Hernie inguinale, hydrocèle et

kyste du cordon chez l'enfant

Hernie inguinale, hydrocèle et kyste du cordon sont des malformations fréquentes de l'enfant, liées à une anomalie de la fermeture du canal péritonéovaginal.

Le testicule se forme en région lombaire. Il traverse le canal inguinal au septième mois de grossesse pour atteindre la bourse. Il suit dans cette migration le canal péritonéovaginal (CPV), ce dernier s'oblitère ensuite pour former le ligament de Cloquet. Chez la fille, il existe un canal analogue, le canal de Nuck, qui s'oblitère également.

Parmi les reliquats du canal péritonéovaginal, on distingue :

• La hernie inguinale (fig. 2a) où seule la partie proximale du CPV est largement perméable, autorisant l'extériorisation d'une anse intestinale.

• La hernie inguino-scrotale (fig. 2b) où l'ensemble du CPV est largement perméable, le contenu herniaire pouvant descendre dans la bourse jusqu'au contact du testicule.

• L'hydrocèle, collection liquidienne de la cavité vaginale, englobant le testicule. C'est un défaut de fermeture de la partie distale du CPV. Elle est dite communicante (fig. 2c) lorsqu'il persiste une fine communication avec la cavité péritonéale, cas le plus fréquent chez l'enfant.

• Le kyste du cordon (fig. 2d) correspond à un défaut de fermeture de la partie moyenne du CPV. Comme l'hydrocèle, il est souvent communicant.

Epidémiologie

La prévalance de la hernie inguinale est de 3 à 4%. Elle est plus fréquente chez le prématuré que chez le nouveau-né à terme, chez le garçon que chez la fille, du coté droit que du coté gauche. Elle est parfois bilatérale (10% des cas), surtout chez le prématuré (50%).

Clinique

Chez le garçon, la hernie inguinale réalise une tuméfaction intermittente, extériorisée lors des cris ou des efforts. Cette tuméfaction est impulsive, non transilluminable, et elle s'étend depuis l'orifice inguinal vers la racine de la bourse, devant le pubis (Fig 3). Dans la forme inguino-scrotale, fréquente chez le prématuré, les anses intestinales peuvent descendre jusque dans la bourse. La hernie est réductible, avec un gargouillement caractéristique. Il faut toujours vérifier l'autre coté (interrogatoire des parents), et examiner les testicules à la recherche d'une insuffisance de la migration testiculaire parfois associée.

Figure 3 : Hernie inguinale droite

Chez la fille avant l'âge de 3 mois, c'est fréquemment l'ovaire qui s'extériorise dans la hernie inguinale : on parle alors de "hernie de l'ovaire". Il s'agit d'une tuméfaction ovoïde, ferme, de 10 à 15 mm de grand axe, siégeant à la racine de la grande lèvre, devant le pubis ou devant l'orifice externe du canal inguinal. Cette tuméfaction est mobile et indolore, elle ne doit pas être prise pour une adénopathie, de localisation toujours plus externe. Il ne faut surtout pas tenter de réduire ces hernies en raison du risque important de léser l'ovaire.

L'hydrocèle est une tuméfaction scrotale ovoïde permanente, englobant le testicule et laissant libre l'orifice inguinal superficiel (Fig 4 et 5). Elle peut donner une coloration un peu bleutée à la peau scrotale lorsqu'elle est volumineuse (Fig 6). Elle est transilluminable (Fig 7). Son volume est souvent variable dans le temps, ce qui prouve son caractère communicant. Il n'est pas toujours facile de palper le testicule au sein d'une hydrocèle dont la paroi est très tendue.

   

Figures 4 et 5 : Hydrocèle vaginale

   

   

Figures 6 et 7 : Volumineuse hydrocèle bilatérale. Noter la coloration bleutée du scrotum.
A droite, aspect en transillumination.

   

   

Le diagnostic différentiel repose uniquement sur la clinique. Il est parfois difficile d'être sûr du diagnostic lorsque seuls les parents ont vu la tuméfaction inguinale, d'où l'importance de l'interrogatoire. Chez l'enfant, il n'est pas possible par le seul examen physique d'affirmer ou d'infirmer l'existence d'une hernie inguinale lorsqu'elle n'est pas extériorisée. L'échographie n'est d'aucune aide, elle n'a pas indication dans la pathologie du canal péritonéovaginal de l'enfant.

La complication des hernies inguinales est l'étranglement. Il survient dans la majorité des cas dans les trois premiers mois de vie. La hernie devient douloureuse, tendue, dure, irréductible. Il y a fréquemment des vomissements si la situation dure quelques heures. Le diagnostic est facile lorsque la hernie était connue. Lorsque l'étranglement est révélateur, la négativité de la transillumination et l'engagement de la tuméfaction dans l'orifice inguinal superficiel permettent facilement d'éliminer une hydrocèle ou un kyste du cordon. Le risque de la hernie étranglée se situe à deux niveaux. L'incarcération de l'intestin entraîne une occlusion (Fig 10) et un risque de nécrose, et par ailleurs, il y a un risque majeur d'infarcissement du testicule.

Chez la grande fille, l'étranglement d'une hernie inguinale à contenu intestinal est exceptionnel, mais chez le nourrisson, l'ovaire extériorisé est à haut risque de torsion. La tuméfaction devient alors plus volumineuse, sensible ou douloureuse, et fixe.

   

Fig 10 : Radiographies d'abdomen sans préparation montrant des signes d'occlusion
du grêle chez un nourrisson ayant une hernie inguinale étranglée depuis 24 heures.
A gauche, ASP couché, à droite, ASP en position verticale.

Le traitement

• Les méthodes

Le bandage herniaire est à récuser : il est inutile, mal toléré sur le plan cutané et peut même être délétère pour la vascularisation du testicule.

Le taxis consiste à réduire manuellement une hernie engouée ou étranglée. Cette manoeuvre se fait sur un enfant calme, après administration intra-rectale de 0,5 mg/kg de Valiumฎ. Il ne faut pas appuyer sur la hernie, mais la presser latéralement pour réduire d'abord l'oedème et le contenu intestinal, l'anse incarcérée réintégrant ensuite la cavité péritonéale lorsqu'elle est vide.

La chirurgie est réalisée en général en hospitalisation ambulatoire, sauf en urgence ou chez le prématuré. Le geste est plus simple dans son principe que chez l'adulte, car il n'y a pas de réfection pariétale, sauf volumineuse hernie inguino-scrotale. Le sac herniaire péritonéal est simplement réséqué par une courte incision inguinale.

• Les indications

Elles reposent sur quelques grands principes.

Toute hernie inguinale diagnostiquée doit être opérée.

Ce principe est lié aux complications parfois gravissimes des étranglements herniaires, à mettre en balance avec la grande simplicité de la cure chirurgicale à froid d'une hernie inguinale. Devant un tel risque, la possibilité théorique de guérison spontanée des hernies inguinales dans les premiers mois de vie n'entre pas en ligne de compte, d'autant que c'est précisément à cet âge que le risque est maximum.

Il n'y a pas d'âge minimum pour opérer une hernie inguinale.

La raison en est la même que pour le principe précédent, d'autant que le "risque anesthésique" ne dépend pas de l'âge et reste bien inférieur au risque de complication grave. Si la hernie est bien tolérée, l'intervention est programmée dans un délai de quelques jours à quelques semaines. S'il s'agit d'une hernie de l'ovaire, l'intervention doit être réalisée dans les 2 à 3 jours qui suivent, au maximum. Chez le prématuré hospitalisé en néonatologie, la hernie doit être corrigée juste avant la sortie à domicile.

En cas d'étranglement, si la hernie a pu être réduite par taxis, l'enfant est gardé en observation jusqu'au lendemain, et l'intervention est prévue 3 à 6 jours plus tard au maximum, le temps que disparaisse l'oedème local.

Le taxis est contre-indiqué :
• En cas de hernie de l'ovaire avec suspicion de souffrance ovarienne.
• En cas d'étranglement évoluant depuis plusieurs heures, avec signes nets d'occlusion.
 

Dans ces deux cas, la correction chirurgicale doit alors être réalisée en urgence, avec un risque très important pour la gonade dans les deux cas, et pour l'intestin dans le deuxième cas.