a) Antécédents familiaux :
* maladie héréditaire familiale,
* décès inexpliqué en période néonatale, risque de maladie métabolique,
* notion de consanguinité.

b) Antécédents maternels :
Maladie antérieure à la grossesse pouvant, directement ou par l'intermédiaire du traitement, avoir un effet sur le foetus.

c) Déroulement précis de la grossesse :
* modalités de surveillance,
* examens paracliniques (échographies, sérologies : rubéole, toxoplasmose, Hbs, HIV),
* âge maternel :
. si supérieur à 35-40 ans : risque d'anomalies chromosomiques,
. si inférieur à 18 ans : risque de prématurité, d'hypotrophie,
* groupe sanguin O ou Rh- : risque d'incompatibilité foeto-maternelle,
* conditions socio-économiques
. si mauvaises : augmentation du risque de prématurité, d'hypotrophie,
* gémellité : risque de prématurité, d'hypotrophie, de difficultés obstétricales,
* métrorragies : risque d'anémie,
* diabète maternel mal équilibré :
. risque de gros bébés, de prématurité, d'hypoglycémie, de malformations,
* HTA - toxémie gravidique :
. risque d'hypotrophie, de souffrance neurologique.
* Infections :
. virales en début de grossesse : risque d'embryo-foetopathies
. bactériennes en fin de grossesse : risque d'infection materno-foetale et prématurité.
* prise de médicaments
. en début de grossesse : risque d'embryopathie
. en fin de grossesse : risque d'intoxication
* Intoxication : tabac, alcool, autres drogues :
. risque de malformations, de souffrance neurologique, de syndrome de sevrage.

En pratique, toute pathologie maternelle pendant la grossesse devra être connue.

d) Déroulement précis de l'accouchement
* Terme théorique
. prématurité : risque d'hypothermie, d'hypoglycémie, d'hypocalcémie, de détresse respiratoire, d'hémorragie intra crânienne.
. post maturité : risque de souffrance neurologique, d'inhalation de liquide amnio-tique.
* rupture des membranes amniotiques de plus de 10 heures : risque d'infection.
* hydramnios - oligoamnios : risque de malformations.
* durée et progression du travail
* éventuelles manoeuvres instrumentales
* voie basse ou césarienne (indication).
* le liquide amniotique teinté, les anomalies du rythme cardiaque foetal, du doppler foetal sont des signes de souffrance neurologique.
* Pathologie funiculaire : risque de souffrance
* Drogues maternelles, anesthésie
* Etat du placenta.

a) Définitions

La durée de la grossesse est calculée en semaines d'aménorrhée (donc à partir du 1er jour des dernières règles).
* Nouveau-né à terme : né entre 37 et 42 semaines de gestation (259 à 293 jours)
* Nouveau-né prématuré : né avant 37 semaines de gestation (< 258 jours).
* Nouveau-né postmature : né après 42 semaines de gestation (> 294 jours).

b) Détermination de l'âge gestationnel

1 - Les critères obstétricaux :
* La date de début des dernières règles permet de dater de façon assez certaine le début de la grossesse mais :
. n'est pas toujours connue,
. pas toujours fiable quand les cycles sont irréguliers ou qu'il y a eu des saignements en début de grossesse.
La courbe de température donne la date d'ovulation, mais elle est rarement faite.

* L 'échographie foetale précoce : faite avant 12 semaines de gestation, les mesures du foetus par échographie permettent de dater la grossesse à 5 jours près.

* Autres critères obstétricaux :
. la mesure de la haute utérine,
. l'examen de certains composants du liquide amniotique.

2 - Les critères pédiatriques :
L'évaluation pédiatrique de la maturité va être comparée à l'âge gestationnel annoncé par les obstétriciens :

a) Les critères morphologiques : ils permettent une appréciation de l'âge gestationnel à l'inspection de l'enfant.
Le score de Farr -(Tableau I), permet de coter différents éléments morphologiques (aspect de la peau, oedèmes, lanugo, aspect des oreilles, organes génitaux externes, tissu mammaire, plis plantaires). Ces éléments sont cotés de 0 à 4 puis le total comparé à des abaques donne une âge gestationnel

TABLEAU I
Diagnostic de maturation morphologique ou score de Farr

b) Les critères neurologiques (Tableau II) et en particulier l'examen du tonus permettent d'évaluer l'âge neurologique. Risques d'erreur :
* pathologie neurologique,
* nouveau-né sous sédatifs,
* autres pathologies.

TABLEAU II
Diagnostic de maturation neurologique



c) les autres critères pédiatriques, sont rarement effectués en pratique (âge électroencéphalographique, âge visuel,...).

a) Définition
Le nouveau-né est :
- eutrophique, si son poids se situe entre le 3è et le 97è percentile pour son âge gestationnel.
- hypotrophique, si son poids est inférieur au 3è percentile pour son âge gestationnel.
En pratique, on parle en général d'hypotrophie quand le retard de croissance n'affecte que le poids, et de retard de croissance intra-utérin quand le retard affecte également les autres critères (taille, périmètre crânien).
- hypertrophique, si son poids est supérieur au 97è percentile pour son âge gestationnel.

b) Les mensurations du nouveau-né.
Le poids, la taille et le périmètre crânien seront mesurés systématiquement pour chaque nouveau-né, puis comparés à des courbes de référence (fig. 2).

Chaque nouveau-né est "classé" en fonction des deux critères :
* maturité (à terme, prématuré, postmature),
* la trophicité (eutrophique, hypotrophique, hypertrophique).

En effet, les risques encourus et la prise en charge sont différents pour chaque catégorie.

* A la naissance la peau est recouverte d'un enduit blanchâtre adhérent : le vernix caséosa.

* La peau est de couleur rose vif et chaude avec parfois une légère cyanose palmoplantaire :
. un léger oedème est fréquent,
. vers J2, la peau est moins rouge, plus sèche et peut être le siège d'une desquamation légère;
- Il faut connaître certaines particularités sans signification pathologique :
. le lanugo : fin duvet prédominant sur les joues, le front, les racines des membres
. le milium : amas sébacés fait d'éléments punctiformes blancs siégeant sur le nez et le menton
. l'érythème toxicoallergique : moculopapules d'aspect urticarien prédominant sur le tronc apparaissant vers J2, disparaissant en une semaine, ne nécessitant aucun traitement.
. angiomes capillaires plans de la ligne médiane (paupières, racine du nez, nuque) disparaissent en moins de 2 ans.
. taches mongoloïdes : bleues ardoisées, parfois très étendues, siégeant dans la région lombosacrée :
1/3 des naissances au Moyen Orient, 2 à 5 cas sur 1000 naissances en Europe, quasi constant en Extrême Orient.

- Les anomalies localisées à la région sacrée :
* il faut se méfier d'un défaut de fermeture du tube neural quand existent dans cette région : naevi, masse lipomateuse, touffe de poils, fossette coccygienne profonde,
* faire l'examen neurologique attentif et demander une radiographie (échographie) du rachis lombosacré.

- Ictère dit physiologique : apparaît vers le 3ème jour, ne se prolonge en règle pas au delà de 3 semaines.

* L'abdomen est volontiers légèrement météorisé, facilement dépressible,
* Un diastasis des droits est banal,
* Le foie peut déborder le rebord costal de 1à 2 cm
* La rate n'est pas palpable,
* Le méconium, d'aspect brun verdâtre est émis dans les 24 premières heures. L'absence d'émission à la 36è heure doit faire rechercher notamment : une mucoviscidose, une hypothy-roïdie, une maladie de Hirsprung.

Doivent attirer l'attention :
- une anomalie de volume de l'abdomen surtout si elle est associée à des vomissements ; un ventre "plat" fait suspecter une malformation digestive haute (atrésie de l'oesophage, hernie diaphragmatique,...),

- une masse anormale abdominale :
. distension pyélique
. sympathoblastome
. tumeur rénale.

- une hernie inguinale :
. chez le garçon, cela traduit une persistance de la perméabilité du canal péritonéo-vaginal,
. chez la fille, se méfier d'une hernie de l'ovaire.

- Le cordon ombilical : blanc jaunâtre (gelée de Wharton), sa tranche de section laisse voir deux artères et une veine ombilicale. Il sèche et tombe en 8 à 15 jours. Une artère ombilicale unique fait rechercher une malformation digestive ou génito-urinaire associée.

* Les reins peuvent être normalement palpables surtout à gauche.
* Vérifier l'absence de globe vésical.
* Il faut noter la première miction et la qualité du jet urinaire. Une miction difficile en goutte à goutte chez le garçon, traduit l'existence de valves de l'urètre postérieur, urgence thérapeutique (risque de lésions rénales).
* La première miction peut être retardée jusqu'au 3ème jour.

A la naissance, les organes génitaux externes sont souvent oedématiés.

Chez le garçon :
* le scrotum est plus ou moins plissé avec un raphé médian,
* les testicules sont en position variable : dans les bourses, ou à l'anneau,
* on précise : la taille de la verge, la position de l'orifice urétral (épi, hypospadias),
* il existe presque toujours un phimosis serré,
* l'hydrocèle vaginale est fréquente et régresse spontanément.

Chez la fille :
* petites lèvres et clitoris sont transitoirement hypertrophiées ;
* il faut apprécier les orifices urétral et vaginal ;
* on recherche une éventuelle imperforation de l'hymen.

La crise génitale se manifeste par :
* des sécrétions muqueuses épaisses,
* des métrorragies (pseudomenstruation),
* dans les deux sexes, une hypertrophie mammaire avec mêmsécrétion lactée est possible ;
* l'évolution se fait spontanément vers la régression en quelques jours.

Toute ambiguïté sexuelle doit être reconnue et prise en charge dès les premiers jours. Elle pose deux problèmes :
* celui de ne pas déclarer abusivement un sexe déterminé,
* celui de ne pas méconnaître une hyperplasie congénitale des surrénales mettant la vie en danger.

1 - Les membres

* les anomalies les plus courantes sont les anomalies des doigts (surnuméraire, syndactylie), les pieds bots et les luxations de hanche,
* Comparer la longueur et le volume des membres.
* Vérifier la souplesse des articulations.
* Rechercher une asymétrie des mouvements.

a) Membres supérieurs : lésion traumatique (fracture de la clavicule, paralysie du plexus brachial),

b) les doigts : surnuméraires, pli palmaire unique (pli médian fréquent dans les aberrations chromosomiques : pli palmaire).

c) membres inférieurs : anomalies des orteils, plis cutanés, malposition (varus, pied bot varus équin,...)

2 - Les Hanches

Toute hanche luxée ou luxable doit être découverte dès les premiers jours de vie. En ef-fet, bien que l'examen des hanches demande une certaine expérience, le traitement de la hanche luxable est souvent simple (langeage en abduction) si elle est découverte rapidement ; par con-tre l'évolution d'une hanche luxable non diagnostiquée en période néonatale peut être catastrophique.

Dépistage de la luxation congénitale de hanche

Recherche de l'instabilite des hanches (signe du ressaut-signe d'Ortolani) Les cuisses de l'enfant sont fléchies a 90 degres, les mains empaument les genoux fléchis, la paume pousse dans l'axe du fémur, les pouces essayent de s'écarter l'un de l'autre mais les genoux restent proches l'un de l'autre. Si l'on sent un ressaut, il traduit une hanche luxable (fig.3)	Le ressaut de sortie C'est en poussant dans l'axe des cuisses qu'on percoit le ressaut : la hanche n'est que luxable
Dans un deuxieme temps, les mains écartent les cuisses l'une de l'autre et les index refoulent les cuisses d'arriere en avant. Si l'on sent un ressaut, il traduit une hanche luxee reductible.(fig.4)	Le ressaut de rentrée C'est en écartant les cuisses de l'enfant qu'on percoit le ressaut : c'est une luxation reductible.

Méthode de Barlow La main gauche stabilise le bassin, le main droite éxamine la hanche gauche.

Le dépistage d'une anomalie de la hanche doit être particulièrement rigoureux quand il existe la notion de cas familial, d'un accouchement par le siège, d'anomalie des pieds (talus,...). Il faut alors réaliser une échographie du bassin à 4 mois.
On conseille vivement chez tous les enfants une radiographie du bassin à 4 mois.

3 - Le Dos - Le Rachis

L'inspection recherche une tuméfaction médiane traduisant l'existence d'un spina bifida nécessitant une prise en charge rapide en milieu neurochirurgical. On en précisera le degré (myéloméningocèle plus ou moins ouvert) et les troubles neurologiques qu'il entraîner (béance anale, troubles mictionnels, paraplégie,...)
Une fossette coccygienne profonde, une touffe de poils en région sacrée doivent alerter également.
Rechercher un torticolis (mieux visible quand l'enfant est vu de dos).

4 - Les Clavicules
Les clavicules sont systématiquement palpées à la recherche de fracture.

1 - La Tête
* périmètre crânien normal entre 33 et 37 cm,
* le crâne doit être examiné :
. dépister les estafilades,
. contusions secondaires à l'application de forceps ou d'électrodes pour monitoring du rythme cardiaque foetal. On retrouve un modelage différent selon la présentation (en pain de sucre dans les accouchements par voie basse),
. il faut palper les sutures, les deux fontanelles (schéma 1)

Schéma 1
Les sutures crâniennes

. il faut apprécier les sutures qui ne doivent être ni trop largement ouvertes (hydrocéphalie) ni fermées (craniosténose).

* La bosse sérosanguine est un épanchement cutané. La résorption a lieu en quelques jours. Elle peut chevaucher une suture. (schéma 2).

* Le céphalhématome est un épanchement sous-périosté plus préoccupant devant faire rechercher une fracture du crâne (parfois associée à une hémorragie intracrânienne (schéma 2)

Schéma 2
Hemorragies Crâniennes



2 - Le Cou
On doit apprécier sa mobilité.
On recherche la présence éventuelle d'un ptérigium coli, d'un goître, d'une fistule.
La palpation des muscles sternocléido-mastoïdiens recherche un hématome associé souvent à une attitude en torticolis.

3 - La Bouche
* S'assurer de l'absence de fente palatine, vélopalatine, de bec de lièvre, de dents.
* On recherche un frein de la lange qui peut gêner la succion.
* Une grosse langue doit faire penser à une hypothyroïdie.

4 - La Face
* Dès la naissance, doivent être diagnostiqués : l'imperforation des choanes, le syndrome de Pierre Robin (QS).
* On recherche une éventuelle dysmorphie, une obliquité des palpébrales, un hypertélorisme.
* Les oreilles : niveau d'implantation, forme du pavillon, présence d'un conduit.
* Les yeux : conjonctives, iris, pupille, taille des globes oculaires, larmoiements :
. un oedème palpébral existe souvent les premiers jours,
. les hémorragies sous conjonctiales sont banales, transitoires.

h) Examen Neurologique

L'examen neurologique du nouveau-né peut être variable, dépendant de son état de veille, de sa faim, de son instabilité. C'est pourquoi il devra être répété s'il persiste un léger doute au premier examen.
Il comprend l'étude du tonus actif et passif, de sa mobilité ; mais aussi l'évaluation des déficiences sensorielles, du comportement, de la vie de relation.

1 - Le Tonus

a) le tonus passif :
* La posture est le reflet du tonus passif. Elle doit être appréciée sur l'enfant en état d'éveil calme. Le bébé est en quadriflexion reflétant la prépondérance des muscles fléchisseurs chez le nouveau-né à terme.

- L'étude des angles :
* angle talon - oreille (figure 2) : le bébé en décubitus dorsal, membres inférieurs mis en extension dans l'axe du tronc, on fléchit les cuisses sur le bassin pour élever les talons à la verticale puis vers l'oreille de l'enfant. Cet angle est de 90 chez le nou-veau-né à terme.
* angle poplité (figure 3) : le bébé est en décubitus dorsal. Il faut fixer les deux genoux de part et d'autre de l'abdomen puis ouvrir les jambes sur les cuisses. Angle de 90 chez le nouveau-né.
* dorsi-flexion pied (figure 4) : la jambe est maintenue en extension, pied fléchis sur la jambe, angle 0 à 20 chez le nouveau-né à terme.

- Le signe du foulard (figure 5)

Il faut maintenir l'enfant en position debout en soutenant le thorax sous les bras. Quand les plantes des pieds prennent appui sur la table d'examen, on observe une contraction puissante des membres inférieurs en extension, puis du tronc. On assiste à une contraction active des fléchisseurs du cou dans le redressement d'arrière en avant et à une contraction active des extenseurs du cou dans le redressement d'avant en arrière

2- Les Réflexes Primaires

a) Succion - déglutition

On apprécie la force, le rythme et le synchronisme.

b) le grasping des doigts

La stimulation palmaire par le doigt de l'examinateur entraîne une forte flexion des doigts qui se referment sur l'objet stimulant.
Quand la contraction est puissante, il est possible de soulever l'enfant ainsi aggripé du plan du lit. (réponse à la traction). (fig. 9)

c) Réflexe de Moro

Soulever légèrement les épaules du plan d'examen en tirant le bébé par les mains. Lorsque les mains sont lâchées, le réflexe est déclenché par un changement d'angulation de la tête et du tronc :
* extension - abduction des bras,
* ouverture des mains,
* cri,
* puis flexion adduction des bras

d) Allongement croisé

Stimuler un pied en frottant la plante, le membre inférieur maintenu en extension. La réponse obtenue à l'autre membre inférieur :
* extension après un rapide mouvement de retrait en flexion,
* éventail des orteils,
* adduction portant le pied "libre" sur pied stimulé.

e) Marche automatique

L'enfant maintenu debout, légèrement penché ébauche alors des pas de marche en posant le talon d'abord, s'il est à terme.

f) Réflexe des points cardinaux
Quand on chatouille le pourtour des lèvres du bébé avec les doigts, celui-ci va tourner la tête du côté stimulé.

g) Enfin, on notera avec soin l'intensité du cri, de même que son caractère aigu ou non :
* on recherche une paralysie du VII (après forceps prenant la région mastoïdienne) qui peut ne se révéler qu'au cri en mettant en évidence une asymétrie des lèvres avec non affaissement de la commissure labiale du côté atteint.
* on recherche aussi l'existence de trémulations voire de convulsions qui peuvent traduire un problème métabolique (hypoglycémie, hypocalcémie,...).

a) Vision
Le bébé est attiré par la lumière douce, tournant la tête vers celle-ci.
On note un début de poursuite oculaire quand on parvient à capter son attention par la vision d'un objet de couleur contrastée (ex. cible noir blanc, visage,....)

b) Audition : le nouveau-né réagit au bruit, à la voix.

c) Réaction gustative :
* amer : grimace,
* sucré : s'apaise, se calme.

d) Perception, contact : réceptivité de la peau aux stimulations tactiques (caresses, piqûres,...)

On apprécie :
* les états de veille et de sommeil,
* les degré de vigilance,
* les capacités d'adaptation (reconnaissance, accoutumance à l'environnement),
* les capacités d'échange,
* les manifestations de colère.

a) de façon systématique en France, on dépiste :
* la phénylcétonurie (dosage de la phénylalaninémie),
* l'hypothyroïdie congénitale (dosage de la TSH).
* l'hyperplasie congénitale des surrénales (dosage de la 17 OH progestérone).

b) dans certains départements :
* la mucoviscidose (dosage de la trypsine immuno-réactive).
* la drépanocytone.

Le prélèvement de sang se fait sur un papier buvard.