FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE et PRÉVENTION

Daniel Herpin (Poitiers) et François Paillard (Rennes)

31 août 2001

• Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique

1. FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE 

Un facteur de risque peut se définir comme un état physiologique (l’âge par exemple), pathologique (HTA) ou encore une habitude de vie (tabagisme) associés à une incidence accrue de la maladie. Il s’agit là d’une définition relativement large et certains critères sont nécessaires pour retenir le terme de " facteur de risque ", en particulier lorsque l’on établit un lien de causalité entre le facteur et la maladie. Les critères habituellement retenus sont les suivants :

1. Force de l’association : elle est exprimée par le risque relatif observé chez les sujets exposés par rapport aux non exposés.

2. Association graduelle : le risque de développer la maladie augmente parallèlement au niveau du facteur de risque.

3. Cohérence dans le temps : le facteur de risque précède bien la maladie et non l’inverse. Pour ce critère des études épidémiologiques longitudinales sont nécessaires, ayant mesuré la caractéristique chez des sujets sains avant que la maladie ne survienne.

4. Cohérence entre différentes études. L’association est bien retrouvée dans diverses études portant sur des populations différentes et des groupes vivant dans des conditions différentes.

5. Indépendance. L’association entre le facteur et la maladie persiste même lorsque sont pris en considération les effets des autres facteurs de risque (analyse multivariée). Par exemple la relation entre cholestérolémie et maladie coronarienne persiste même si l’on tient compte du tabac. Par contre l’impact de l’obésité sur le risque coronarien est en bonne partie " dépendant " de son impact propre sur l’hypertension, les dyslipidémies et le diabète.

6. Caractère plausible de l’association. L’association constatée est cohérente avec les résultats d’autres approches : sciences fondamentales, expérimentations animales ou in-vitro, études cliniques.

7. Réversibilité. Si la correction du facteur de risque permet de prévenir la maladie (ou plus précisément d’en réduire l’incidence), il s’agit là de l’argument le plus fort en faveur d’une relation causale. La démonstration de cette réversibilité nécessite la réalisation d’essais cliniques d’intervention.

Certains critères peuvent être fortement associés au risque de survenue d’une maladie, mais certains des critères détaillés ci-dessus manquent, notamment la séquence temporelle ou le caractère indépendant. Dans la pratique toutefois de tels marqueurs peuvent être très utiles pour identifier certains individus particulièrement à risque, car ces marqueurs peuvent " intégrer " l’impact de plusieurs facteurs de risque. Il peut s’agir de paramètres cliniques : ainsi la Pression Pulsée (cf.) ; ou de mesures para-cliniques : ainsi l’épaisseur intima-média mesurée au niveau carotidien prédit le risque ultérieur d’événement cardiovasculaire.

La survenue d’une maladie coronarienne est en règle authentifiée sur des événements cliniques : angor, infarctus du myocarde, mort subite. Au delà du facteur pathologique commun, en règle l’athérosclérose, chacune des présentations de la maladie fait intervenir des mécanismes propres : ainsi la thrombose dans l’infarctus, les troubles du rythme dans la mort subite… On conçoit ainsi que les différents " facteurs de risque de maladie coronarienne " puissent être diversement associés à ses différentes présentations. Ainsi par exemple le tabac représente un facteur de risque majeur pour l’infarctus et la mort subite. La contraception orale oestroprogestative constitue un facteur de risque de thrombose (notamment coronaire) mais n’est pas un facteur athérogène au sens strict.

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On distingue les facteurs de risque (FdR) classiques et validés répondant totalement ou en partie aux critères énoncés ci-dessus, et les " nouveaux " FdR, en cours de validation

Les FdR classiques sont : l’âge et le sexe, les antécédents familiaux, le tabagisme, l’HTA, les dyslipidémies, le diabète, l’obésité, les facteurs nutritionnels, la sédentarité.

Les FdR en cours de validation sont : l’hyperhomocystéinémie, les facteurs psychosociaux, les facteurs thrombogéniques, l’élévation de la CRP, les traitements hormonaux, la fréquence cardiaque….-la liste est loin d’ être close-

1.2.1. Age et sexe

Il est bien établi que :
- le risque cardio-vasculaire augmente avec l’âge
- et que l’homme est nettement plus exposé aux accidents cardio-vasculaires que la femme en période d’activité génitale ; le niveau de risque chez cette dernière rejoint très progressivement celui de l’homme, plusieurs années après la ménopause.

A titre d’exemple, l’incidence des infarctus du myocarde non mortels a été évaluée en 1997-98 de la façon suivante ( taux pour 100 000 habitants et par an -registre MONICA France- ) :

L’ANAES 2000 propose de considérer l’âge comme un facteur de risque :
- à partir de 45 ans chez l’homme
- et de 55 ans chez la femme.

1.2.2. Antécédents familiaux

Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à prendre en compte, c’est à dire avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme.
Ne seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré.
L’étude de Framingham a montré que la survenue d’un décès d’origine coronarienne chez un parent augmentait de 30% le risque de maladie coronarienne chez les enfants (avec même une probabilité plus forte qu’elle s’installe avant 60 ans plutôt qu’après).
Certaines équations de risque (comme celle d’Anderson) ne prennent pas du tout en considération les antécédents familiaux car :
- l’âge réel de survenue est souvent imprécis dans la mémoire des patients
- et surtout parce que cette prédisposition familiale est parfois sous-tendue par des anomalies métaboliques familiales (dyslipidémies, diabète…) déjà incluses dans l’évaluation du risque.

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Parmi les localisations de la maladie athéroscléreuse, le tabac prédispose tout particulièrement au risque de maladie coronarienne et d’artériopathie des membres inférieurs (AOMI) :

- Pour la maladie coronarienne dans l’Etude prospective parisienne, le risque relatif de maladie coronarienne chez les grands fumeurs (³ 20 cigarettes par jour) est multiplié par plus de 3 par rapport aux non fumeurs. Parmi les diverses présentations de la maladie coronaire, le tabac expose tout particulièrement au risque d’infarctus du myocarde et de mort subite (risque multiplié par 5 chez les gros fumeurs inhalant la fumée) alors que le risque d’angor n’était pas significativement augmenté dans cette même étude.

- Concernant l’artériopathie des membres inférieurs, le tabac représente le facteur de risque majeur avec un risque relatif multiplié par un facteur 2 à 7 selon les études. 80% des sujets présentant une AOMI sont fumeurs. Le risque augmente graduellement en fonction de la consommation, enfin le pronostic est plus sévère chez les fumeurs.

- Au niveau vasculaire cérébral le risque relatif est un peu moins fort bien que significatif (x 1,5) .

- D’une façon générale le risque relatif d’atteinte vasculaire est d’autant plus élevé que le sujet est plus jeune.

De nombreux composants du tabac jouent un rôle délétère favorisant les complications de l’athérosclérose :
- Les produits carcinogènes accélèrent le développement des lésions athéromateuses ;
- L’oxyde de Carbone (CO) favorise également l’athérogénèse par hypoxie de l’intima des artères et accumulation du LDL-C dans l’intima ;
- La fumée de tabac a un effet toxique direct sur l’endothélium artériel entraînant des anomalies de la vasomotricité endothélium-dépendante avec augmentation des radicaux libres de l’oxygène par inactivation du NO et oxydation des LDL.
- Le tabac est un puissant facteur thrombogène favorisant l’activation plaquettaire laquelle libère du thromboxane A2 ; favorisant l’élévation du fibrinogène et la diminution du plasminogène.
- La nicotine favorise la libération des catécholamines ce qui majore la fréquence cardiaque, la pression artérielle donc les besoins myocardiques en oxygène. Le seuil de fibrillation ventriculaire est également diminué sous l’effet du tabac.
- Enfin le tabagisme est associé à une baisse du HDL-Cholestérol.

Ces données expliquent que le tabagisme soit particulièrement associé aux complications aiguës de la maladie coronarienne, particulièrement l’infarctus du myocarde et la mort subite (rôle favorisant de la thrombose et des troubles du rythme), et qu’à l’inverse le sevrage tabagique soit associé à une diminution assez rapide du risque cardiovasculaire.

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1.2.4. L’hypertension artérielle :

1.2.4.1. Relation HTA – Maladies cardiovasculaires:

Le lien entre niveau tensionnel et risque cardiovasculaire est continu, ce qui signifie qu’il n’ y a pas de seuil individualisé en dessous duquel le risque peut être considéré comme nul.
Le rôle néfaste de la pression artérielle diastolique (PAD) a été le premier mis en exergue, mais l’on sait aujourd’hui que c’est la pression artérielle systolique (PAS) qui a la signification pronostique la plus forte. Plus récemment le rôle particulièrement délétère de la pression pulsée (ou pression différentielle = PAS – PAD) a été mis en évidence : son augmentation traduit une altération de la compliance (ou fonction d’amortissement) des gros vaisseaux : ainsi en présence d’une PAS élevée, la constatation d’une PAD basse ne doit aucunement rassurer.
Les grandes études épidémiologiques ont montré que la relation pression artérielle / risque cérébral etait beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle / risque coronarien.
Dans toutes les équations de risque, c’est la pression artérielle clinique qui est prise en compte, c’est à dire la pression mesurée de façon conventionnelle au cabinet du médecin, non la pression artérielle ambulatoire ni l’automesure tensionnelle à domicile. La démonstration a pourtant été faite d’une signification pronostique plus forte de ces 2 derniers types de mesure par rapport à la mesure classique.
A niveau tensionnel égal, l’HTA est grevée d’un pronostic d’autant plus mauvais qu’elle s’associe à une hypertrophie ventriculaire gauche : augmentation de 50 à 100% de la morbi-mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale, par rapport aux patients sans HVG.

Le processus d'artériosclérose, spécifiquement lié à l'HTA et au vieillissement doit être distingué du processus d'athérosclérose, dans lequel l'HTA n'intervient qu'en tant que facteur de risque. L'artériosclérose se traduit par une atteinte pathologique de la média, au niveau des gros et des petits vaisseaux, tandis que l'athérosclérose affecte essentiellement l'intima des gros troncs artériels, notamment dans les zones artérielles à flux turbulent.

Au niveau cérébral, le processus d'artériosclérose est impliqué dans au moins 50% des cas ; il est responsable d'infarctus cérébraux de petite taille par occlusion des artérioles perforantes. L'athérosclérose est à l'origine d’environ un tiers des lésions cérébrales chez l’hypertendu: elle entraîne des infarctus cérébraux de grande taille, uniques ou multiples. Un processus hémorragique n’est observé que dans 20% des cas.

Au niveau cardiaque, l’HTA :
- favorise la formation de plaques athéromateuses au niveau des gros troncs coronariens, générant ainsi une authentique insuffisance coronarienne organique ;
- et contribue, en collaboration avec divers facteurs neuro-hormonaux, à l’apparition d’une hypertrophie ventriculaire gauche associant hypertrophie myocytaire et expansion du tissu de soutien ; cette HVG pathologique s’associe à des anomalies structurelles et fonctionnelles des petites artères (< 300 mu) et des artérioles (<50 mu) coronaires, responsables de la diminution de la réserve coronaire et donc d’une insuffisance coronarienne " fonctionnelle " ; ainsi s’expliquent au moins en partie les cas d’angor à coronarographie normale des hypertendus avec HVG.

1.2.4.3. Impact des modifications :

On a aujourd’hui la démonstration claire que le traitement antihypertenseur est bénéfique en termes de morbi-mortalité cardio-vasculaire, dans toutes les variétés d’HTA :
- il réduit de façon nettement plus marquée le taux de survenue des accidents vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que le taux d’accidents coronariens (10 à 15 %), ce qui pouvait se prévoir à partir des données observationnelles concernant le lien pression artérielle / risque cérébral et pression artérielle / risque coronarien (cf § 1.2.3.1.).
- Ce bénéfice s’observe aussi bien avec les médicaments conventionnels (diurétiques et bêta-bloquants) qu’avec les molécules plus récentes (inhibiteurs calciques et inhibiteurs de l’enzyme de conversion), sans qu’un avantage particulier ait pu être mis en évidence pour une classe thérapeutique donnée (étude STOP2).
- L’effet protecteur des antihypertenseurs est documenté non seulement chez l’hypertendu d’âge moyen, mais aussi chez le sujet de plus de 60 ans avec HTA systolique pure (SHEP, SYST-EUR) ou systolo-diastolique (STOP1) et même, si l’on en croit les méta-analyses, chez le patient de plus de 80 ans. Il est également bien établi chez le diabétique (UKPDS, micro-HOPE) et chez le sujet à haut risque cardio-vasculaire, qu’il soit hypertendu ou non (HOPE).
- L’intérêt de faire diminuer la masse ventriculaire gauche en même temps que les chiffres tensionnels paraît hautement vraisemblable, mais la démonstration épidémiologique de ce bénéfice attendu n’est pas encore formellement faite.

- en tout état de cause, les objectifs tensionnels proposés sont les suivants (ANAES 2000):

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1.2.5. Les dyslipidémies

1.2.5.1. Relations dyslipidémies – maladies cardio-vasculaires.

• Cholestérol Total et LDL-Cholestérol

Le lien entre hypercholestérolémie et maladies par athérosclérose est particulièrement bien établi, essentiellement pour les pathologies coronariennes. L'élévation du Cholestérol Total et du LDL-Cholestérol (qui représente la forme principale de transport du cholestérol dans l'organisme) est associée à une augmentation du risque coronarien de façon curvi-linéaire et a été retrouvée de façon très concordante entre les différentes études épidémiologiques inter et intra-population. Dans l'étude MRFIT (USA), menée chez des hommes < 57 ans suivis pendant 6 ans, le risque coronarien était multiplié par 2 lorsque le cholestérol total passait de 2 à 2,5 g/l et par 3 entre 2 et 3 g/l. Il ne semble pas exister de seuil à partir duquel le risque coronarien apparaîtrait. La relation est toutefois très atténuée chez les femmes (en raison du poids important que joue le HDL-Cholestérol : cf.) et les sujets âgés de plus de 65 ans.

Concernant les autres localisations de la maladie athéroscléreuse, la relation est positive avec le risque d'artériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète). La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés à une pathologie carotidienne.

Comme cela sera évoqué plus loin (cf. 1.2.8.1.), la pente de la relation entre cholestérolémie et risque coronarien est beaucoup plus importante dans les pays à forte prévalence et plus faible dans les pays à faible prévalence de maladie coronarienne. Ainsi un niveau donné de cholestérolémie totale (ou de LDL-C) ne peut être associé de façon universelle à un risque coronarien absolu, mais dépend non seulement des autres facteurs de risque mais aussi des facteurs géographiques (sur lesquels influent en particulier les facteurs nutritionnels).

L’apolipoprotéine B, portée par les lipoprotéines LDL et VLDL, a été proposée comme une alternative au dosage du LDL-C dans l'évaluation du risque cardio-vasculaire. Cependant, les données épidémiologiques étant beaucoup plus limitées pour ce facteur, sa détermination n'est pas recommandée en pratique courante.

• HDL-Cholestérol

Les lipoprotéines HDL (High Density Lipoprotein) sont impliquées dans le "transport reverse" du cholestérol, permettant le recaptage de celui-ci en périphérie et son transport vers les voies d'élimination. L'augmentation du HDL-Cholestérol est donc a priori plutôt protectrice et ceci a bien été démontré dans de nombreuses études épidémiologiques : une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l (0,026 mmol/l) s'accompagne d'une diminution du risque coronarien de 2% chez l'homme et de 3% chez la femme. Il faut souligner toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par le tabagisme, l'hypertriglycéridémie, et qu'à l'inverse, la consommation d'alcool et surtout les œstrogènes augmente la concentration de HDL-C (ce qui explique sans doute une part de la protection féminine vis à vis du risque coronarien, notamment jusqu'à la ménopause).

Une concentration de HDL-C inférieure à 0,35 g/l (recommandations françaises) ou 0,40 g/l (USA) peut être considérée comme un facteur de risque supplémentaire.

Du fait de cette relation inverse entre le risque coronarien et le LDL-C d'une part, le HDL-C d'autre part, il a été proposé d'utiliser les ratios [ cholestérol total / HDL-C ] ou [ LDL-C / HDL-C ]en tant que prédicteurs de risque coronarien. L'étude de Framingham a particulièrement popularisé le ratio [ C Total / HDL-C ]: le risque coronarien augmente particulièrement lorsque ce ratio dépasse 5 (ce qui est bien sûr obtenu pour un cholestérol total à 2g/l et un HDL-C à 0,40 g/l, aussi bien que pour des valeurs respectives de 3 g/l et 0,60 g/l).

• Triglycérides

L'élévation des triglycérides, et notamment l'hypertriglycéridémie (> 1,5-2 g/l) est associée à une augmentation du risque coronarien. Cependant, la relation entre triglycérides et risque coronarien est largement dépendante de l'effet d'autres facteurs de risque qui s'accompagnent souvent d'une élévation de la triglycéridémie :

• Obésité,
• Diabète,
• Hypercholestérolémie,
• Baisse du HDL-C,
• Hypertension artérielle…

1.2.5.2. Physiopathologie

L'augmentation des lipoprotéines LDL circulantes majore leur concentration au sein de la paroi artérielle et le risque de modifications oxydatives (LDL oxydées) à ce niveau. L'hypercholestérolémie et les LDL oxydées constituent des facteurs de dysfonction endothéliale, facilitent l’attraction des monocytes qui se transforment dans la paroi artérielle en macrophages, lesquels captent préférentiellement les LDL oxydées ce qui constitue une étape importante de l'athérogénèse. A l'inverse, la déplétion des LDL circulantes s'accompagne progressivement d'une déplétion du cholestérol à l'intérieur des plaques d'athérosclérose, d'une moindre activité et des macrophages et d'une stabilisation des lésions, ainsi que d'une amélioration de la dysfonction endothéliale.

Les particules HDL sont impliquées dans le "transport reverse" du cholestérol, donc le recaptage du cholestérol au niveau des cellules et en particulier potentiellement au niveau de la paroi artérielle.

1.2.5.3. Impact des traitements hypolipémiants

La baisse du LDL-C s'accompagne d'une réduction du risque relatif d'événements coronariens, et même de la mortalité totale chez des sujets à haut risque (Tableau I).

• En prévention primaire, dans l'essai WOSCOPS (mené en Ecosse), une baisse du LDL-C de 26% était associée à une diminution du risque relatif coronarien de 31% et une réduction de la mortalité totale de 22% (à la limite de la significativité). Le nombre de sujets à traiter (NST) pour éviter un élément coronarien sous traitement dans cette étude était estimé à 45 sur 5 ans.

• En prévention secondaire, trois grands essais ont été publiés avec la simvastatine (4S) et la pravastatine (CARE et LIPID). Des baisses de LDL-C de 25 à 35% sont associées à une réduction du risque relatif coronarien de 24 à 34% avec un NST estimé entre 12 et 33 sujets à traiter pendant 5 à 6 années.

• L'intérêt d'un abaissement de la triglycéridémie est beaucoup moins bien documenté. L'étude de Helsinki (prévention primaire avec le gemfibrozil) a montré une réduction des événements coronariens mais pas d'effet sur la mortalité. En prévention secondaire, un effet favorable sur les événements coronariens a été démontré avec le gemfibrozil pour des patients coronariens présentant une concentration de HDL-C basse (< 0,40 g/l) mais avec une concentration de LDL-C normale (< 1,40 g/l).

Les recommandations françaises émises par l'AFSSAPS en 2000 (http://afssaps.sante.fr) concernant la prise en charge thérapeutique des dyslipidémies sont les suivantes .

• Pour les hypercholestérolémies elles sont basées sur le niveau de LDL-cholestérol et l'évaluation des principaux autres facteurs de risque (Tableau II) :

• L’hypertriglycéridémie nécessite avant tout un traitement diététique spécifique pour des valeurs comprises entre 2 et 4 g/l (2,25 et 4,5 mmol/l). Cependant, au-delà de 4 g/l (4,5 mmol/l), si ces mesures ne permettent pas d'obtenir l'abaissement du taux des triglycérides, le recours à la prescription médicamenteuse peut être justifié dans le but de limiter le risque de pancréatite aiguë [particulièrement à craindre à partir d’un taux de 10 g/l (11,25 mmol/l)], bien qu'aucune étude spécifique n'en ait apporté la preuve.

• L’hypo-HDL-émie est un facteur de risque coronaire le plus souvent associé à une hypertriglycéridémie, un diabète sucré ou une obésité. Elle justifie et nécessite la correction de l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale.

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Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne. Ce risque est globalement multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l’homme. Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de l’homme non diabétique. D’autre part, il a été montré dans une population finlandaise que la mortalité coronarienne était aussi élevée chez un diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu’un antécédent d’infarctus.

Dans le diabète de type I, le risque apparaît surtout après 15-20 ans d’évolution, et particulièrement lorsqu’il existe une atteinte rénale avec protéinurie.

Dans le diabète de type II, les perturbations de la glycorégulation ne sont le plus souvent qu’un élément parmi d’autres perturbations (dyslipidémie, HTA…) entrant dans le cadre du syndrome polymétabolique associé à un excès d’adiposité abdominale (cf. 1.2.7.) et la maladie coronarienne peut précéder l’émergence du diabète proprement dit.

Le diabète constitue un facteur de risque coronarien, et un facteur de gravité de la maladie coronarienne avec notamment des lésions coronariennes plus sévères, une mortalité post-infarctus doublée, une évolution plus fréquente vers l’insuffisance cardiaque dont le pronostic est lui-même plus grave.

- L’équilibre du diabète lui-même (équilibre glycémique) a surtout un impact préventif vis à vis des complications liées à la micro-angiopathie (rétinopathie, néphropathie). L’impact sur la macro-angiopathie est limité et discuté.

- Dans le diabète de type II, presque toujours associé à d’autres facteurs de risque, le contrôle de ces facteurs de risque apparaît donc essentiel et son importance a bien été démontrée dans un certain nombre d’études récentes notamment l’étude UKPDS :

• Le contrôle de l’hypertension artérielle apparaît essentiel et justifie des recommandations plus rigoureuses pour le contrôle tensionnel chez les patients diabétiques (PA < 140/80 mmHg). Le bénéfice des IEC (et sans doute des inhibiteurs des récepteurs à l’angiotensine II) est particulièrement bien établi.

• Le contrôle des dyslipidémies est également essentiel.

• Bien entendu, pour être efficace, le contrôle des facteurs de risque chez ces patients suppose en règle une réduction pondérale et la pratique d’un entraînement physique.

La surcharge pondérale est appréciée de façon globale par l’indice de masse corporelle (IMC = poids/taille²) :

- IMC 20-25 kg/m² : poids normal ;
- IMC 25-30 kg/m² : surcharge pondérale
- IMC ³ 30 kg/m² : obésité ;
- IMC ³ 40 kg/m² : obésité morbide.

La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie dépendant de l’impact de la surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque. Ainsi + 75% des hypertensions sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la surcharge pondérale favorise l’émergence des dyslipidémies et du diabète. Après prise en considération de ces facteurs de risque bien établis, le risque associé à l’obésité diminue mais ne s’annule pas. Ainsi, dans une étude américaine portant sur les hommes de 40 à 65 ans (Rimm, 1995), par comparaison aux hommes ayant un IMC < 23 kg/m², le risque relatif de maladie coronarienne était de 1,72 pour les hommes ayant un IMC entre 25 et 29 ; 2,61 entre 29 et 33 ; 3,44 pour les obèses avec IMC > 33 kg/m². Au delà de 65 ans l’association entre surcharge pondérale et risque coronarien était très atténuée.

Au delà de la corpulence totale, la répartition de l’adiposité a un impact important sur le risque cardiovasculaire. L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative encore le risque. On peut en particulier l’apprécier par le ratio tour de taille/tour de hanche ou plus simplement le tour de taille seulement. Un ration > 0,95 chez l’homme, > 0,80 chez la femme, constitue un indicateur de risque important.

En effet l’excès d’adiposité abdominale est fortement associé à un certain nombre de perturbations faisant partie (à des degrés divers selon les individus) du syndrome polymétabolique (ou syndrome X métabolique ou syndrome d’insulino-résistance) :

• Insulinorésistance, tendance à l’hyperglycémie ou au diabète de type II ;
• Hyperlipidémie associant typiquement élévation des triglycérides et baisse du HDL-C ;
• Tendance à l’hypertension artérielle…

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1.2.8. Les facteurs nutritionnels

L'influence majeure des facteurs nutritionnels sur le risque cardio-vasculaire, et en particulier coronarien, est démontrée par de nombreux travaux épidémiologiques. En particulier, l'étude des 7 pays menée dans 16 populations issues de 7 pays, suivies pendant 15 ans, a montré des différences majeures dans l'incidence de la maladie coronarienne entre les différentes populations, le minimum étant observé au Japon et dans les populations méditerranéennes (avec des incidences plus de 10 fois inférieures à celle observée en Finlande). Ces différences étaient expliquées en partie par une cholestérolémie plus basse. Cependant à cholestérolémie égale, le risque coronarien était beaucoup plus faible dans les pays à faible incidence, soulignant l'influence d'autres facteurs de l'environnement, en premier lieu les facteurs nutritionnels. Cette étude rapporte une étroite corrélation entre la consommation en graisses saturées dans les différentes populations et le risque coronarien. De même, le rôle de ces facteurs est souligné dans les études de migrants comme l'étude Ni Hon San qui a étudié les migrants japonais. Elle a rapporté un quasi doublement de l'incidence des coronaropathies chez les japonais vivant à San-Francisco par comparaison à ceux vivant au Japon, à mettre en parallèle avec d'importantes modifications nutritionnelles par rapport à l'alimentation japonaise traditionnelle, en particulier un apport beaucoup plus important en graisses saturées.

Les facteurs nutritionnels peuvent influer sur le risque cardio-vasculaire par l'intermédiaire de plusieurs mécanismes.

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1.2.9. La sédentarité :

1.2.9.1. Relation sédentarité - risque cardiovasculaire:

Une méta-analyse a montré, à partir de plusieurs études de cohorte, que la sédentarité multipliait par 1.9 (intervalle de confiance = 1.6 – 2.2) le risque de décès d’origine coronarienne, par rapport à une population active, après ajustement sur les autres facteurs de risque. De même, dans les suites d’un infarctus du myocarde, l’absence d’activité physique est associée à une plus forte mortalité totale et coronaire, par rapport aux patients qui bénéficient d’une réadaptation cardiovasculaire.

1.2.9.2. Physiopathologie :

L’exercice physique régulier s’accompagne d’une diminution de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, contribuant ainsi à diminuer les besoins myocardiques en oxygène. En outre, l’effort physique aide à perdre du poids, à diminuer les triglycérides, à augmenter le HDL-cholestérol , à réduire l’agrégabilité plaquettaire et la réponse adrénergique au stress, à stimuler la fibrinolyse…

1.2.9.3. Impact des modifications :

En prévention primaire, la pratique régulière d’une activité physique d’endurance peut être légitimement recommandée ; elle serait susceptible de réduire le risque d’infarctus de 35 à 55%. De même, en post infarctus, un programme de réadaptation cardio-vasculaire doit être proposée chaque fois que possible, dans le respect des modalités proposées par la Société Française de Cardiologie.

L’homocystéine est un acide aminé qui joue un rôle important dans le métabolisme de la méthionine et des folates. Elle se situe au carrefour de 2 voies métaboliques : la transsulfuration qui dégrade l’homocystéine en cystéine avec l’intervention de la vitamine B6 comme cofacteur ; la reméthylation qui la retransforme en méthionine avec pour cofacteur la vitamine B12 et les folates. Les valeurs normales d’homocystéinémie sont comprises entre 5 et 15 m mol/l.

L’homocystinurie, maladie autosomique récessive rare, associe hyperhomocystéinémie majeure (concentration x 20), retard mental, anomalies osseuses, luxation du cristallin et thromboses précoces artérielles et veineuses.

L’hyperhomocystéinémie modérée est associée à un risque athérothrombotique accru dans de nombreuses études épidémiologiques (mais cependant pas toutes). D’autre part elle est souvent associée à des concentrations basses de vitamines du groupe B, en particulier de folates, qui pourraient par elles-mêmes avoir des effets vasculaires délétères. Enfin l’homocystéinémie est augmentée par l’âge, le sexe masculin, le tabac, l’insuffisance rénale, certaines médications. Aussi la confirmation éventuelle de son statut de " facteur de risque " viendra des résultats des études d’intervention en cours (par supplémentation en folates seuls ou en association aux vitamines B6 ou B12).

L’ homocystéinémie peut être abaissée (- 25 à 30 %) par une supplémentation en folates (de l’ordre de 0,5 à 1 mg/j), éventuellement associée aux vitamines B6 ou B12.

Les mécanismes physiopathologiques suivants peuvent être impliqués dans la toxicité vasculaire de l’homocystéine :

• toxicité directe vis à vis des cellules endothéliales résultant en un effet pro-oxydant et/ou pro-coagulant ;
• effet prothrombotique direct ;
• prolifération des cellules musculaires lisses.

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Plusieurs aspects du comportement (type A avec attitudes d’hostilité, anxiété, dépression …) sont associés aux coronaropathies.

Le stress est une interaction entre l’individu et l’environnement ; le risque cardiovasculaire est finalement attaché à la réponse à la contrainte et non à la contrainte elle-même : ainsi, l’association d’une forte activité professionnelle et d’un sentiment de frustration multiplie le risque coronarien par 3,4; de même, le surmenage professionnel n’a un retentissement significatif que s’il s’associe à un manque de latitude dans les décisions.

Les catégories sociales défavorisées sont à plus haut risque cardiovasculaire que les autres, pour des raisons multiples, d’ordre culturel, économique et nutritionnel en particulier.

Enfin une relation négative a été notée entre la température journalière moyenne et le taux d’infarctus (MONICA) : une baisse de 10° est associée à une augmentation de 13% du risque d’infarctus. L’effet néfaste de la pollution atmosphérique a également été dénoncé.

Les relations entre les facteurs psychosociaux et la morbimortalité cardiovasculaire sont difficiles à analyser, car soumises à de nombreux facteurs de confusion, tels que le tabac, l’alcool et les comportements nutritionnels.

Les bénéfices d’une prise en charge de ces facteurs psychosociaux sont d’autant plus difficiles à évaluer.

1.2.12. Les facteurs thrombogéniques :

Un grand nombre de facteurs prothrombotiques ont été individualisés au cours de ces dernières années : en particulier le fibrinogène et le facteur VII ont été désignés comme des facteurs de risque d’infarctus du myocarde, indépendants du cholestérol et du tabac ; la viscosité sanguine, le taux de globules blancs et la concentration en facteur de von Willebrand sont également associés à un risque coronarien accru, de même que l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène 1 (PAI-1), qui a donc un effet antifibrinolytique.

Le syndrome des antiphospolipides (SAPL) a été individualisé en 1987 : il peut être à l’origine de thromboses ubiquitaires, artérielles ou veineuses, et doit être recherché quand survient un infarctus du myocarde chez un sujet jeune.

Les déficits en antithrombine III, protéines C et S sont à l’origine de thromboses veineuses récidivantes, de même que la résistance à la protéine C activée.

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1.2.13. L’élévation de la CRP :

1.2.13.1. Relation CRP – risque cardiovasculaire

Un taux de CRP > 1.5 mg/l chez l’homme sain (et > 3.8 mg/l chez la femme ménopausée) majorerait le risque cardio-vasculaire. De même, un taux de CRP > 3 mg/l chez un patient coronarien majore le risque de récidive ou de resténose. Enfin, un taux > 2.8 mg/l double le risque coronarien chez le diabétique et le multiplie par 5 chez le sujet hypercholestérolémique.

1.2.13.2. Physiopathologie :

La CRP est à la fois un marqueur et un activateur de l’inflammation ; elle interagit avec les autres cytokines au niveau de l’endothélium et favoriserait le développement des plaques athéromateuses. Elle peut également témoigner de la présence de nombreux éléments inflammatoires au sein de la plaque, caractéristique connue pour favoriser sa rupture.

1.2.13.3. Impact des modifications :

Aucune donnée ne justifie aujourd’hui qu’on cherche à diminuer la CRP. Notons simplement que le bénéfice lié à l’aspirine, aux statines et aux IEC est d’autant plus marqué que le taux initial de CRP est élevé et que les statines diminuent la CRP.

- Relation avec le risque cardio-vasculaire:

Le risque vasculaire des contraceptifs oraux (CO) a été diminué de façon importante depuis que les doses d’estrogènes ont été diminuées à 30 mcg/j ; l’intérêt des progestatifs de 3^ème génération est plus difficile à évaluer.
Actuellement, on considère que :

- Physiopathologie :

Les estrogènes de synthèse augmentent les fractions HDL et LDL, ainsi que les triglycérides ; ils ont en outre une action procoagulante dose-dépendante ; les progestatifs de 1^ère et 2^ème génération, par leur effet androgénique, diminuent le HDL et les triglycérides, majorent le taux de LDL et altèrent la tolérance au glucose.

- Recommandations :

Les contre-indications des CO doivent être respectées : antécédents personnels d’accident thrombo-embolique, anomalies de l’hémostase (à rechercher en cas d’antécédents familiaux), tabagisme > 15 cigarettes/j, surtout après 35 ans, HTA préexistante.

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- Relation avec le risque cardio-vasculaire:

En prévention primaire, il n’ y a pas d’essais randomisés disponibles mais seulement des études d’observation qui ont mis en évidence l’effet bénéfique du THS sur le risque coronarien (réduction de 35 à 55 %), mais non sur le risque cérébral.
En prévention secondaire, l’essai randomisé HERS a montré au contraire que le THS n’influençait pas le risque coronarien au bout de 4 ans d’observation, avec même une augmentation significative de ce risque au cours de la 1^ère année, s’atténuant par la suite ; d’autre part le groupe traité a fait 3 fois plus d’accidents thromboemboliques veineux que le groupe placébo.

- Physiopathologie :

L’interprétation des données de la littérature est rendue difficile par la présence de nombreux biais : les estrogènes n’ont pas le même impact métabolique et hémodynamique selon qu’ils sont administrés per os ou par voie transcutanée ; de même les progestatifs n’ont pas les mêmes effets lipidiques selon qu’ils ont ou non une activité androgénique ; enfin des biais possibles de sélection des patientes ont été évoqués.
L’action procoagulante des oestrogènes est néanmoins à considérer dès lors que leur prescription s’adresse à une patiente potentiellement à risque.

- Recommandations :

Dans l’état actuel des connaissances, on peut simplement recommander de ne pas prescrire " de novo " un THS chez les femmes ayant un antécédent cardio-vasculaire, d’être prudent en cas de prescription chez une femme potentiellement à risque, mais la poursuite ou le renouvellement d’un THS antérieurement prescrit sont possibles.

De nombreuses études épidémiologiques ont montré un lien entre la fréquence cardiaque et la morbi-mortalité cardio-vasculaire (par exemple, dans l’étude de Framingham, le risque de mort subite est 6 fois plus élevé chez l’homme dont la fréquence cardiaque est > 88, par rapport à celui dont la FC est < 65 / min); ce lien existe aussi avec la mortalité globale (un seuil critique a pu être fixé à 84 / min par la NHANES Study). Ces données ont également été observées dans la population française, même après ajustement sur les autres facteurs de risque : une augmentation de 20 bpm majore le risque coronarien de 50 % et le risque de mortalité cardio-vasculaire de 40%

La persistance de cette relation après ajustement sur les autres facteurs de risque plaide en faveur d’une responsabilité directe de la FC. L’hypothèse a été faite qu’une FC élevée pourrait contribuer au développement des plaques athéromateuses, voire à leur rupture, par la répétition des contraintes mécaniques (tangentielles et de cisaillement) qu’elle impose à l’artère.

Il paraît sans doute logique de privilégier les interventions et médicaments qui ralentissent la FC, mais l’effet bénéfique d’une telle mesure n’a jamais été démontré.

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2.1. NOTION DE PRÉVENTIONS PRIMAIRE ET SECONDAIRE :

Elle s’adresse aux patients indemnes de toute pathologie cardiaque ou vasculaire, cliniquement décelable
Elle porte sur les facteurs de risque cardio-vasculaire et a pour objectif d’éviter la survenue ultérieure d’accidents cardio-vasculaires : angor, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, mort subite d’origine cardio-vasculaire.

La prévention secondaire :

Elle concerne les patients ayant déjà présenté un accident cardio-vasculaire
Elle porte non seulement sur les facteurs de risque mais aussi sur la maladie cardio-vasculaire constituée, qui peut nécessiter une approche spécifique.
Elle a pour objectifs :

La prévention primo-secondaire :

Elle s’adresse aux patients indemnes de pathologie cardiaque ou vasculaire cliniquement décelable mais chez qui ont été mises en évidence des lésions athéromateuses infra-cliniques (par exemple plaques athéromateuses sur les axes carotidiens en échographie vasculaire).
Elle porte comme précédemment sur les facteurs de risque.
Elle a pour objectifs :

On individualise parfois :

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2.2. STRATÉGIES DE PRISE EN CHARGE :

Les stratégies de prise en charge des patients susceptibles d’être atteints ou déjà atteints de maladie cardio-vasculaire reposent sur la notion fondamentale de RISQUE CARDIO-VASCULAIRE.

Le risque relatif (RR) s’exprime par un rapport : c’est le rapport du risque d’un individu donné (ou d’une population donnée) sur le risque d’ un individu (ou d’une population) de référence.

Par exemple, dire que le RR de faire un AVC pour un hypertendu est de 7 signifie qu’un sujet hypertendu a 7 fois plus de " chance " de faire un AVC qu’un sujet normotendu. A l’inverse, un facteur peut se révéler protecteur et le RR est alors inférieur à 1 : par exemple, un sujet dont le HDL-cholestérol est supérieur à 0.6 g/l a 2 fois moins de chance de faire un infarctus qu’un patient dont le HDL est à 0.35 g/l ; le RR vaut donc 0.5

Le risque absolu (RA) exprime la probabilité pour un individu donné (ou une population donnée) de faire un accident cardio-vasculaire sur une période donnée. Il est exprimé en % (nombre de " chances " sur 100) pour une période souvent fixée à 10 ans. Son estimation peut se faire de différentes façons, qui ont toutes en commun de prendre en compte plusieurs facteurs de risque, parmi les plus pertinents :

- cette estimation peut être quantitative ; le plus simple pour cela est de se diriger sur un site tel que

http://www.hbroussais.fr/Scientific/fram.html

Ce site permet d’obtenir très rapidement une expression chiffrée du RA, à partir de l’équation d’Anderson qui repose sur les données de Framingham , mais aussi, au moins pour le risque coronarien, à partir de l’équation de Laurier, plus adaptée aux spécificités françaises.

Sur la page suivante, on peut voir le résultat obtenu en interrogeant ce site, chez un homme de 50 ans qui ne diffère du sujet de référence que par sa pression artérielle systolique (180 mm Hg au lieu de 120 mm Hg).

On voit que ce facteur de risque à lui seul, a pour effet :

Calcul du risque cardiovasculaire

Entrez les caractéristiques de votre patient :

Résultats

Le risque absolu idéal est le risque d'une personne de même âge et même sexe et dont les caractéristiques sont les suivantes :

• Pression artérielle systolique : 120 mmHg.
• Cholestérol total : 5,17 mmoles/l (2 g/l),
• HDL cholestérol : 1,19 mmoles/l (0,46 g/l),
• non fumeur, non diabétique et sans hypertrophie ventriculaire gauche.

Le risque relatif est le rapport risque absolu du sujet/risque absolu idéal.

L'excès de risque est la différence entre le risque absolu du sujet et le risque idéal. Cette expression du risque cardiovasculaire tempère l'influence de l'âge et du sexe.

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- une autre méthode, semi-quantitative celle-là, consiste à consulter le tableau ci-dessous, proposé par l’ANAES: en croisant le niveau tensionnel moyen du patient avec ses facteurs de risque associés, le risque est évalué comme faible, moyen, élevé ou très élevé.

Cette notion de risque global et absolu, pour pratique qu’elle soit, a certaines insuffisances :

Dans un avenir proche, il sera très vraisemblablement possible d’intégrer dans l’évaluation du risque, des marqueurs d’ obtention non invasive et de bonne valeur pronostique tels que:

Fonder la décision de traiter ou non sur un niveau de risque absolu implique :

D’autre part, quand la décision de traiter est prise, reste à déterminer s’il faut intervenir sur tous les facteurs avec la même énergie, ou plus particulièrement sur certains d’entre eux seulement. Ce point essentiel n’est pas encore clarifié mais quelques éléments de réponse sont déjà disponibles : par exemple, deux femmes fumeuses et hypertendues modérées ne seront pas prises en charge de la même manière selon leur âge : la femme jeune bénéficiera davantage d’un arrêt du tabac que d’un traitement de son HTA, alors qu’au contraire il sera plus bénéfique pour la femme âgée de normaliser ses chiffres tensionnels que d’interrompre son intoxication tabagique.

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Il est très facile de passer de la notion de RA individuel à la notion de RA d’une population : ce dernier est le pourcentage d’événements observés dans la population considérée pendant la durée de l’étude.
Si l’on compare 2 populations, l’une recevant un placebo, l’autre faisant l’objet d’une intervention, le risque relatif (RR) de la population traitée est égal au rapport du RA de cette population traitée sur le RA de la population non traitée.
La réduction de risque relatif (RRR) –qui exprime le bénéfice lié à l’intervention- vaut :

1 – RR

Le RR et le RRR doivent toujours être exprimés avec leur intervalle de confiance à 95% : cet intervalle est d’autant plus étroit que l’intervention est efficace et que la population est grande ; l’effet observé n’est pas significatif si l’intervalle de confiance est à cheval sur l'unité pour le RR, sur le zéro pour le RRR.
La réduction de risque absolu (RRA) est égale à la différence entre le RA de la population non traitée et le RA de la population traitée.
Le nombre de sujets qu’il faut traiter (pendant la durée de l’étude) –NST- pour éviter un événement est égal à : 1/ RRA.
A l’inverse du bénéfice relatif (RRR), qui varie peu d’une population à l’autre, le bénéfice absolu (RRA) est toujours d’autant plus marqué que le niveau de risque absolu initial est plus élevé. Cette relation est constante et inévitable, quel que soit le phénomène considéré, car son fondement est purement mathématique.
Ainsi s’explique qu’il est " plus rentable " de traiter un sujet polyvasculaire qu’un sujet à faible risque, un sujet âgé qu’un sujet jeune.
Ces notions sont explicitées à partir d’ exemples sur les 2 tableaux et la figure qui suivent.

Le risque absolu (RA) est :

Le risque relatif (RR) est égal à :

La réduction de risque relatif (RRR) vaut : 1 - RR, soit ici 0.625 ou 62.5 %

La réduction de risque absolu (RRA) vaut :

Le nombre de sujets à traiter (NST) pour obtenir ce résultat sur la période considérée est égal à 1/RRA, soit ici 1/0.25, soit 4 sujets.

La notion d’odds ratio (OR) est un peu différente de la notion de RR :

L’OR n’est très différent du RR que lorsque la prévalence de la maladie est élevée, ce qui est le cas ici (prévalence = 55 / 200 soit 27.5 %).

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Le diagramme ci-dessous, issu de l’étude HOPE, montre que l’effet de l’intervention est très significatif dans tous les sous-groupes, sauf chez les sujets de moins de 65 ans, où la ligne de l’unité effleure le bras droit de l’intervalle de confiance.

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