L'apparition des hôpitaux au Moyen-Age doit tout à l'improvisation. Aussi malgré l'unification progressive qui a été réalisée depuis, il n'est pas surprenant de découvrir des différences notables dans l'organisation de ces établissements : (regroupement des spécialités, principes architecturaux généraux·).
Le passé a aussi légué des bâtiments, parfois plusieurs fois centenaires et qui sont encore partiellement utilisés après aménagement. Les années 60 à 70 ont vu la disparition des salles communes. Nous allons lentement vers la généralisation des chambres individuelles avec salle de bain. L'hôpital est un chantier permanent. Le médecin du travail doit être associé à la définition des besoins et donne un avis sur la conception ergonomique des locaux projetés.

2.- GÉNÉRALITÉS

L'évolution des métiers de l'hôpital est constante
Ainsi les méthodes de soins ont beaucoup évolué pendant les vingt dernières années et la durée de séjour est aujourd'hui très brève, parfois quelques heures, même pour des gestes chirurgicaux. La conséquence est la création des hôpitaux de jours, aux horaires de travail plus réguliers. Le soucis d'utiliser au mieux les fonds amène à la fermeture des salles pendant les vacances ou les fins de semaine (les moments calmes de la vie des équipes soignantes disparaissent).
Les titularisations sont souvent tardives et la précarisation que cette pratique induit est dommageable à la santé des agents affectés souvent à un "pool de remplacement" qui les déplace souvent d'un poste à un autre. Les carrières s'allongent chez les infirmières et les contraintes autrefois acceptées par de toutes jeunes femmes ou des religieuses ne le sont plus par des femmes d'âge mûr ou vieillissantes.
Certaines activités sont confiées à des entreprises extérieures (alimentation, déchets, nettoyage·). Dans le même temps, les hôpitaux deviennent prestataires de services (blanchisserie, informatique·) pour d'autres entités économiques. Les mentalités ont parfois du mal à s'adapter.

Tous les métiers sont représentés à l'hôpital
La plupart y sont exercés avec des contraintes particulières (blanchisserie, cuisine, secrétariat, standard téléphonique, ateliers de réparation des matériels). Sans doute certains métiers n'en sont pas transformés (courrier, entretien des jardins, funerarium·), mais le médecin du travail devra être attentif aux conditions exactes d'exercice de toutes ces activités et ne pas s'en tenir à l'intitulé parfois vague qui lui est communiqué. Ainsi les hospitalo-universitaires sont par leurs activités extra-hospitalières exposés à des risques inattendus comme ceux des animaleries.

Il faut évoquer les cabinets libéraux (infirmières, médecins, dentistes, masseurs-kinésithérapeutes·), les dispensaires, les infirmeries de prisons etc· La diversité des modes d'exercice avec leurs risques propres est donc grande.

Le personnel de soin est nombreux : environ un million de personnes en France.
Infirmières : 322 000
Sages-femmes : 12 000
Agents de service et aides soignants : 301 000
Masseurs kinésithérapeutes : 42 000
Techniciens de laboratoires : 19 000
Médico-technique : 20 000
Autres : ass. sociales, psychologues, orthophonistes· : 31 000
Médecins : 159 000
Chirurgiens-dentistes : 39 500
Total  = 948 500 (dont 718 300 salariés et 230 200 libéraux).

L'hôpital est parfois une entreprise énorme
- l'Assistance-Publique-Hôpitaux de Paris : 75 000 agents, 19 000 médecins et internes, 51 500 paramédicaux, 59 médecins du travail, 43 hôpitaux.
- les Hospices civils de Lyon : 23 000 salariés, 1 500 personnes dans les blocs opératoires, 111 salles d'opérations, 50 salles d'endoscopie.
- Le CHRU de Rennes emploie 6747 répartis en 90 métiers :
Personnel médical = 1031 :  451 praticiens hospitaliers et assistants des höpitaux, 315 internes, 265 médecins attachés,
Personnel non médical = 5716 : 3814 soignants (IDE, aides-soignants, agents de service hospitaliers,  kinésithérapeutes...), 804 agents des services techniques et généraux (service de sécurité, chauffeurs-livreurs, personnels de cuisines, électriciens, plombiers, personnel de la lingerie...), 718 agents administratifs, 380 agents médico-techniques (techniciens de laboratoire, manipulateurs-radio, techniciens EEG , préparateurs en pharmacie et en matériel...).
L'hôpital est souvent le principal employeur d'une commune voire d'une région. La réforme en est rendue délicate. À côté de l'hôpital public, que nous connaissons pour y avoir fait nos études, il faut rappeler les statuts privés (à but lucratif et non lucratif), les hôpitaux psychiatriques, les hôpitaux spécialisés en gériatrie·

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3.- LES ACCIDENTS DU TRAVAIL

Ils ont des causes multiples.
- Pour les activités de soins, les piqûres et coupures par matériel médical, par la verrerie de laboratoire sont les plus fréquentes. Les électrisations par matériel de moniteur, lors des chocs électriques externes, par électrodes manipulées par les chirurgiens sont rares. Les incendies dans les hôpitaux ont souvent de lourds bilans. La mise en conformité aux normes "incendies" et "électricité" est très avancée maintenant. Les laboratoires doivent conserver leurs réserves de solvants selon des règles fixées (pour les principaux, se reporter aux fiches INRS).
- Hors secteur de soins, les accidents de circulation peuvent advenir aux ambulanciers, aux chauffeurs du SAMU et au personnel transporté, aux nombreux chauffeurs de camion d'un hôpital. Les accidents du travail des jardiniers, garagistes, laveurs de vitres, agents des ateliers de réparation sont sans particularité.

4.- MALADIES INFECTIEUSES

Elles sont largement prévues par les tableaux de maladies professionnelles. Les travaux de laboratoires sont toujours cités, les travaux en milieu de soins sont prévus par les tableaux 40, 76, 80.

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5.- MALADIES DUES AUX NUISANCES PHYSIQUES

Milieu hyperbare
Il concerne les médecins et infirmières qui accompagnent parfois les patients dans les caissons soumis à 2 ou 3 atmosphères. Il occasionne dans l'immédiat des douleurs digestives, de rares otites.

Rayonnements ionisants
Leur utilisation médicale se modifie. Les scopies sont devenues exceptionnelles. Les radiographies systématiques sont abandonnées (poumons, crâne).
Les sources les plus dangereuses sont celles des chirurgiens-dentistes, lesquels parfois, ne prennent pas les plus élémentaires précautions pour protéger leurs mains. Les chirurgiens orthopédistes, eux aussi, restent notablement exposés, surtout lors des réductions de fractures sous scopie. Pour les autres catégories d'utilisateurs, essentiellement médecins radiologues et manipulateurs-radio, le risque est quasi nul (pour la pathologie : radiodermite, épithélioma, hémopathies malignes, néoplasies et cataracte, se reporter aux exposés faits par ailleurs). Le médecin du travail doit vérifier l'utilisation des dosifilms, tenir un dossier médical spécial, les fiches d'exposition où figurent les divers examens biologiques orientés réalisés, les résultats des développements des dosifilms. La visite d'aptitude a une périodicité de 6 mois. Le rôle essentiel reste de rappeler les consignes de prudence aux personnels des catégories insouciantes.

Les postures
Le brancardage improvisé des aides soignants à l'occasion d'une admission ou de la réfection d'un lit est le grand pourvoyeur de douleurs à type de sciatique. Les troubles musculo-squelettiques se retrouvent avec certains travaux de ménage ou de cuisine.

L'éclairage
Il est souvent mauvais : plafonds trop élevés, tubes néons qui clignotent, mauvais rendu des couleurs, lampes veilleuses pour la nuit, tournées de nuit éclairées par la lampe de poche. Il peut être excessif avec certains microscopes, scialytiques ou négatoscopes. La nature même des locaux est souvent en cause : services enterrés, salles de radiologie, coursives de blocs opératoires et salles de soins aveugles. La fatigue visuelle en est la conséquence. Le port de lentilles de correction visuelle est parfois inconfortable quand s'ajoutent le dérèglement des systèmes de ventilation, la sécheresse de l'air et la surcharge infectieuse.

Le confort thermique
Il est satisfaisant, du moins pour le personnel. Le contraste thermique est souvent extrême pour les coursiers alternant séjours au froid extérieur et à la forte chaleur des pavillons, en particulier de pédiatrie.
La ventilation mécanique contrôlée est souvent l'objet de plaintes (air trop sec, trop froid). Les salles en flux laminaire, les scaphandres ventilés de salles d'opération demandent une courte adaptation.

Le bruit
Il est incessant dans ces lieux de repos des malades, mais la surdité n'y est pas à craindre. Notons quelques études pour de nouveaux matériels tels les lithotripteurs. La fatigue nerveuse et les difficultés de concentration, elles, sont bien présentes (sonnettes, bips, téléphones, haut-parleurs, alarmes interrompent les tâches et rappellent ou annoncent des difficultés à traiter en bouleversant l'ordre des priorités).

Les odeurs
Elles surprennent les visiteurs. Elles sont souvent puissantes, parfois associées à des souvenirs ou sensations désagréables. On s'y accoutume, on les transporte et l'entourage le signale. Le comportement de l'homme face aux odeurs et ses moyens de défense sont encore peu étudiés.

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6.- RISQUES TOXIQUES

Cytostatiques
Ils sont utilisés depuis 1942. Localement ils sont responsables, en cas de contact, d'irritations, de nécroses locales. Lors d'utilisations fréquentes, on redoute, mais actuellement sans preuve épidémiologique, un risque accru de cancers. (Parmi les arguments avancés, on a noté un pouvoir mutagène élevé des urines des infirmières qui manipulent ces produit, même en tenant compte d'un éventuel tabagisme). Le centre national d'information sur le médicament hospitalier propose un indice de contact cytostatique :

Si ICC < 1, donc si l'activité reste modérée (on préfère ne pas dépasser 10 manipulations par semaines et par agents) on pourra effectuer ce travail dans les services eux-mêmes, mais avec des précautions particulières : local réservé avec matériel de sécurité, port de blouse imperméable, gants de latex, lunettes protectrices, masque. On utilise un champ jetable dont la face imperméable sera sur la paillasse. L'ajustement des doses, par rejet d'une partie du contenu de la seringue se fera dans une compresse afin d'éviter les aérosols.
Si l'indice est supérieur à 1, il faudra, pour tout l'hôpital, centraliser les préparations à réaliser dans un local spécial muni d'une hotte à flux laminaire voire d'un local de laboratoire type P2 (sas, sous pression·) où on travaillera sous hotte ou sous scaphandre avec boite à gants.
Le rôle du médecin du travail sera d'inciter à l'achat de produits déjà dilués, de flacons prêts à l'emploi. Il devra informer sur les dangers, faire prévoir des protocoles de secours ou de nettoyage en cas d'urgence (l'improvisation est ici redoutable). Il tentera de déceler et d'imputer les allergies. Il conviendra aussi d'écarter de ce risque les femmes enceintes ou allaitant, de tenir un registre des accidents bénins, d'analyser les incidents pour en prévoir la répétition, de vérifier l'existence du registre journalier des manipulations à propos desquelles sont notés les produits, les doses et le nom des agents. La surveillance pourra amener à faire pratiquer une numération formule sanguine dont la périodicité dépendra de l'appréciation du médecin, des dosages urinaires ou sanguins de cytostatiques manipulés. Des techniques de surveillance biologique plus sophistiquées sont étudiées pour l'avenir.

Les anesthésiques volatiles
Les atteintes organiques sont, pour le personnel médical, rares mais certaines (hépatites dues à l'halothane, atteintes rénales dues au méthoxyflurane, agranulocytoses dues à l'oxyde d'azote). On remarque aussi une augmentation du nombre d'avortements spontanés chez les femmes travaillant dans les blocs opératoires où ces substances sont manipulées. Il est recommandé de ne pas dépasser des concentrations de 25 ppm pour le N₂O, de 2 ppm pour l'halothane (TRG :89).

Une enquête récente rappelle que beaucoup d'installations ne permettent pas de les respecter. Les salles d'endoscopie y sont particulièrement mal notées. (Les gestes sont brefs, donc les inductions anesthésiques successives nombreuses). Les solutions techniques qu'appellent ces problèmes sont coûteuses car il faut adapter les systèmes de ventilation des blocs opératoires et transformer ou remplacer les respirateurs pour qu'ils fonctionnent en circuit fermé (réinsufflation des gaz expirés).

Le mercure
C'est un contaminant fréquent des cabinets dentaires mais la prévention de cette pollution est possible en utilisant sols et murs lisses (pas de moquette murale si fréquente il y a 10 ans), en récupérant les gouttelettes perdues lors des manipulations, en ventilant suffisamment les locaux. Des mélanges prédosés en gélules pour amalgames dentaires sont maintenant proposés.
À l'hôpital, la précision du thermomètre à mercure est inutile. Le thermomètre à alcool (ou les sondes thermiques aujourd'hui proposées) devraient les remplacer. Chaque année les établissements de santé achètent 5 millions de thermomètres à mercure, leur durée de vie est estimée à 1 mois! ( B.E.H. n°47, 1995) Lorsque le tube est cassé, le métal se volatilise lentement. Il faut à chaque bris récupérer le mercure au fond d'un verre d'eau et l'adresser, avec les fragments de verre, à la pharmacie (TRG 2).

L'oxyde d'éthylène
C'est un irritant puissant, allergisant, possible cancérogène. Il devrait être moins utilisé dans l'avenir car beaucoup de machines utilisent des fréons, de plus il est inefficaces sur les prions. On le réservait au matériel thermo destructible. Il peut être remplacé par les rayons gamma, ou parla méthode du gaz-plasma.

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Le formol
C'est un puissant irritant de la peau et des muqueuses, allergisant responsable d'asthme et d'eczéma. Il est, sans raison technologique, de plus en plus employé. La VLE de 2 ppm est souvent dépassée lors de la désinfection des chambres d'hôpital avant aération complète (TRG :63).

Autres
Les réactifs de laboratoire sont innombrables : cyanures, colorants azoïques et métalliques, acides et alcalins puissants· Les solvants aussi doivent retenir l'attention du médecin du travail.
Les mutagènes et les isotopes (tritium, phosphore 32, soufre 35, acrylamide, betamercaptoéthanol, bromure d'éthydium·) sont utilisés en laboratoire de biologie moléculaire. Des procédures strictes ont proposées avant leur emploi. Certains dérivés nitrosés sont l'objet d'un tableau particulier (TRG  85).
Le méthacrylate de méthyle utilisé pour les résines d'inclusions d'os au laboratoire d'histologie expose à des maladies respiratoires et cutanées de nature allergique (TRG 82, 65).
Les enzymes (trypsine, papaïne) exposent aux dermites, aux ulcérations, aux conjonctivites, aux rhinites, à l'asthme. (TRG 63).
Le sélénium utilisé pour des travaux de laboratoire ou de phytopharmacie, est responsable de brûlures oculaires, d'irritations cutanées, d'þdèmes aigus des poumons (TRG 75)
Les poussières sont particulièrement dangereuses pour les prothésistes dentaires. Des pneumoconioses de divers types sont à déplorer.(silicoses notamment).

7.- LES DERMATOSES

Elles sont des affections fréquentes en milieu de soins. Elles touchent deux fois plus de sujets que dans la population générale. Seul le secteur du bâtiment et des travaux publics est autant affecté.

Les activités de ménages, mains constamment humides, avec des substances irritantes favorisent les sensibilisations. (hypochlorites alcalins TRG  65, détergents cationiques TRG 65, formol TRG 43, glutaraldéhyde·)

Les fréquents lavages des mains favorisent aussi les dermatoses. Ils sont souvent mal effectués : temps de rinçage insuffisant et séchage par frottement avec des serviettes de papier au lieu de tamponnement. Si les conseils donnés par les comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) étaient strictement appliqués, on arriverait dans certains secteurs à 60 lavages par jour (au lieu des 25 à 30 de moyenne actuelle). On créerait alors deux risques : risque infectieux car après 25 lavages le risque de portage infectieux réaugmente, risque de dermatoses car après 20 lavages, 73% des soignants se plaignent de dermatoses d'irritation. Les services où les plaintes sont les plus fortes : maternité, pédiatrie, les plus faibles gériatrie (moins de lavage de mains) chirurgie (port de gants). L'allergie au latex est en pleine expansion. L'organisation du travail doit être revue. (TRG 95 créé en 1997).

Les médicaments sont moins qu'autrefois, responsables de dermatoses : les nouvelles présentations évitent les manipulations et préparations et donc l'exposition. ( amygdalosides TRG 31, chlorpromazine TRG 38, béta lactamines TRG 41, phénothiazines TRG 65, baume du Pérou  TRG  65, arnica TRG 65, novocaïne : anesthésique des dentistes).

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8.- DIFFICULTÉS PSYCHOLOGIQUES DANS LES MÉTIERS DE SOINS

Elles sont d'abord liées au métier lui-même
La rencontre fréquente du handicap, de l'agonie, de la mort (toilette mortuaire, annonce à la famille, formalités administratives), des autopsies (et de leurs risques septiques : tuberculose, maladies à prions pour celles qui font l'actualité) peut être difficile à tolérer à certaines étapes de la vie ou dans certains types de service (pédiatrie, gériatrie, long séjour, cancérologie, hématologie). Par ailleurs, une pensée rationnelle concernant sa propre santé est difficile. Aussi les rumeurs ébranlent assez vite les agents de niveaux de formation variés, parfois médiocres, mais surinformés et de façon incomplète. L'angoisse en est la conséquence.

Elles sont aussi liées aux conditions d'exercice
La fatigue est une plainte fréquente. Tout y concoure : le travail posté (troubles du sommeil), les gardes et astreintes (dettes de sommeil), la station debout quasi permanente, les couloirs interminables, les activités hachées en petites séquences par les appels téléphoniques, les soins plus urgents, les demandes des médecins, des malades, des familles. Les temps morts disparaissent (cf.: généralités) mais l'activité reste irrégulière. La charge mentale est donc très forte. Le progrès technique apporte malgré tout quelques soulagements avec les téléphones sans fil qui limitent le nombre de déplacements vers un téléphone fixe, les fax qui enregistrent les résultats de laboratoire sans déplacer le personnel, les haut-parleurs qui évitent de chercher de médecin de chambre en chambre·Pour les médecins il faut être attentif à l'apparition d'une éventuelle dépression d'épuisement.

Les relations humaines peuvent être difficiles
Mettons de côté les agressions par les malades ou leurs familles (elles touchent la moitié des psychiatres et par ailleurs les jeunes, les débutants, les femmes). Il reste que l'hôpital est un milieu de travail assez dépersonnalisé (temps de séjour des patients de plus en plus court, technicité de plus en plus forte, mettant à distance soignants (pressés par le temps, qui pensent prioritairement à décider en toute rigueur et à agir en contrôlant leurs gestes) et soignés (dont les exigences de confort, d'information, de succès ont légitimement crû). La composition des équipes d'infirmière ou d'aides-soignants se renouvelle plus vite qu'autrefois. On connaît moins ses collègues. Les liens amicaux deviennent plus rares.
La rivalité des services, de disciplines, de métiers s'expriment souvent avec vigueur. Les difficultés relationnelles prennent des expressions très excessives. Les équipes sont constituées au fil du temps selon les opportunités et non selon les affinités. Les enjeux de carrières les perturbent souvent. La hiérarchie est stricte, complexe, opaque, avec ses comités, ses commissions ad-hoc.

Le retentissement est difficilement quantifiable
Les indicateurs habituels très contestables séparément, (alcoolisme, tabagisme, prise de psychotropes, absentéisme, nombre d'arrêts de travail) sont rarement publiés. Notons des particularités : taux de suicide supérieurs chez les psychiatres et les anesthésistes par rapport au reste des médecins, toxicomanie aux médicaments (halothane, morphiniques).

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