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1 Conduite du diagnostic
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1.4
Enquête professionnelle 1.5 Tests cutanés 2 Quelques exemples Bibliographie |
Les dermatoses allergiques occupent une place
importante au sein de la pathologie professionnelle. Les dermatoses chimiques
occupent la seconde position des maladies professionnelles indemnisées
mais beaucoup ne sont pas déclarées. Une étude rapportée
en 1992 par Ch. Géraut (1) évalue l'incidence
des dermatoses chimiques professionnelles à 15 000 cas annuels en France,
en extrapolant les résultats d'une étude menée sur deux
régions, recensant 1050 cas, dont 98% correspondaient à un eczéma
de contact ou à une dermite d'irritation. Le nombre croissant de sensibilisations
au latex a peut-être modifié ce pourcentage.
Il est donc important de diagnostiquer ces dermatoses et d'identifier les
agents responsables, afin de prendre rapidement des mesures préventives
tant au niveau individuel que collectif.
Le diagnostic est d'abord clinique, sur
les caractères de la dermatose, couplé à une enquête
professionnelle qui oriente vers les produits suspects.
Dans un second temps, les tests cutanés adaptés au cas de chaque
patient peuvent permettre d'identifier l'allergène ou les substances
responsables de la dermatose.
Un problème de diagnostic différentiel peut parfois se poser avec des lésions de psoriasis palmaire, certaines dermatophyties des mains, telles que le Tinea manuum (que l'on peut identifier par le recueil, en grattant les lésions au scalpel, de fines squames farineuses dont l'examen met en évidence des filaments dermatophytiques) ou même avec une gale (8).
On peut avoir à distinguer une dermatose allergique d'autres dermatoses professionnelles à chronologie évocatrice mais de mécanisme non allergique :
- Une dermite d'irritation
Elle est très fréquente. Elle est liée à des agressions
répétées de la peau (par des agents chimiques, caustiques,
solvants, ou détergents, par des agressions thermiques ou mécaniques
et peut revêtir des aspects cliniques divers avec association éventuelle
de lésions érythémateuses, érythématosquameuses,
de dermite craquelée ou fissuraire, ou de lésions hyperkératosiques.
Les vésicules sont absentes. Le patient se plaint de picotements, de
sensations de brûlures avec impression de " peau qui tire " plus que de
prurit.
Une dermite d'irritation en particulier dans les métiers de la coiffure,
de l'entretien, de la mécanique et de la maçonnerie, précède
assez souvent l'eczéma de contact : les solvants, les produits alcalins,
l'alcool détruisent le film protecteur hydrolipidique, altèrent
les cellules cornées, modifient l'écoflore, permettant un passage
plus facile des allergènes, favorisant ainsi la sensibilisation.
D'où l'importance des règles d'hygiène : utilisation des
produits les moins nocifs pour l'épiderme, port de gants adaptés,
sans macération, utilisation de savons appropriés, de crèmes
d'entretien réhydratantes et adoucissantes.
- Une dermite urticarienne de contact
non immunologique
Elle se traduit par des lésions papulo-oedémateuses ou ortiées
avec prurit, brûlures, parfois douleurs. L'urticaire apparaît en
quelques minutes à une heure après le contact avec l'allergène
et disparaît en trente minutes à deux heures après l'arrêt
du contact.
Les manifestations sont liées à une libération non spécifique
d'histamine et d'autres substances vasoactives, éventuellement à
l'activation du complément ou à un effet vasoactif direct.
Les agents responsables sont divers :
Ce type d'urticaire peut être exploré par un test de contact qui reproduit la lésion érythématopapuleuse en 15 à 45 mn (11).
- Une dermite phototoxique
Elle peut se traduire par :
Le diagnostic de la dermatose se fait
essentiellement sur son aspect clinique.
Dans les cas plus complexes, l'examen histologique d'une biopsie permet de préciser
les lésions. Ces dermatoses allergiques professionnelles peuvent se présenter
sous différents aspects :
- L'eczéma de contact est
le tableau le plus fréquent. Il siège initialement sur les zones
de contact avec les produits responsables mais peut ensuite s'étendre
au delà. La forme classique est érythémato-vésiculeuse
suivie d'une phase de suintement, de formation de croûtes et de desquamation,
siégeant sur les faces dorsales et latérales des doigts, la face
dorsale des mains, la face interne des poignets. Il peut aussi prendre l'aspect
d'un eczéma sec érythémato-squameux, parfois fissuraire,
érosif.
Dans certains cas, il se traduit par une pulpite isolée avec parfois
des lésions unguéales (en particulier avec les acrylates chez
les dentistes, les oignons de tulipes chez les horticulteurs, ou avec certains
aliments).
A ces lésions sur les zones de contact peut s'associer une dermite manuportée
sur les paupières ou au niveau des organes génitaux chez l'homme.
Avec des substances volatiles ou avec certains végétaux (en particulier
le frullania) surviennent des lésions d'eczéma aéroporté
touchant le visage, le cou, et l'ensemble des zones découvertes.
- L'urticaire de contact immunologique se traduit par des lésions papulo-oedémateuses sur fond érythémateux ou des lésions ortiées, siégeant initialement sur le site de contact avec l'allergène, et apparaissant dans les minutes suivant ce contact. L'urticaire peut ensuite s'étendre à distance ou s'associer à d'autres manifestations d'hypersensibilité immédiate, telles que rhinite, conjonctivite, asthme.
- La dermite de contact aux protéines concerne surtout les professionnels des produits alimentaires au sens large. Elle associe une dermite eczématiforme chronique des mains et la survenue de papules urticariennes limitées aux zones de contact, dans les 30 mn suivant la manipulation des protéines en cause. Les produits impliqués sont les viandes, poissons, fruits, farines, enzymes. Les facteurs d'irritation tels que travail en milieu humide, dermite d'irritation, sont des facteurs favorisants (2, 3, 7).
D'autres aspects cliniques sont plus rares :
- La dermite photoallergique de contact (2) se manifeste par une dermite eczématiforme très prurigineuse dont l'apparition nécessite une exposition au soleil ou à la lumière naturelle des territoires cutanés en contact avec l'allergène (contact direct ou aéroporté). Cette dermite apparaît 2 à 3 jours après l'exposition solaire et siège donc sur les régions découvertes mais peut s'étendre secondairement. Les photoallergènes sont divers ; ceux qui sont le plus souvent impliqués sont des médicaments, des allergènes végétaux (baume du Pérou, cinnamates) des parfums (musk ambrette) et certains filtres solaires.
- Une dermatose allergique professionnelle peut plus rarement prendre un aspect de dermite lichénoïde, se traduisant par de petites papules violacées mimant un lichen plan, qui apparaissent sur les zones de contact direct avec les substances responsables. Il s'agit en particulier d'additifs du caoutchouc ou de révélateurs photographiques (2).
- L'érythème polymorphe se manifeste par des lésions érythémato-papuleuses arrondies, en cocarde, à centre plus clair, pouvant être centrées par une bulle plus ou moins marquée, survenant lors d'exposition à des bois tropicaux, primevères, résines époxy, formaldéhyde, cobalt... (2)
- Les dermites purpuriques de contact se traduisent par des lésions purpuriques, parfois pigmentaires, parfois prurigineuses, prédominant aux membres inférieurs mais présentes aussi sur les zones de contact avec les allergènes. Les allergènes de contact incriminés sont des additifs du caoutchouc : antioxydants, accélérateurs tel que l'IPPD (isopopyl-N'phenylparaphénylène diamine) ou le MBT (mercapto benzothiazole), des allergènes vestimentaires (colorants, résines formolées) et plus occasionnellement les résines époxy, les sels de cobalt, le baume du Pérou (2).
L'enquête professionnelle est un élément primordial dans
la démarche diagnostique. Il est souhaitable qu'elle soit menée
par le médecin du travail sur site, car l'interrogatoire du
patient ne rapporte souvent que des éléments incomplets. Elle
précise donc les objets et produits manipulés directement, les
vapeurs présentes dans l'atmosphère (solvants, composants de
matières plastiques et colles ... ), mais elle doit aussi s'étendre
à tout ce que le patient peut utiliser dans l'entreprise : savons,
antiseptiques, crèmes, et moyens de protection (gants, bottes et autres).
C.H. Laraqui et coll. ont illustré l'importance de cette démarche
approfondie, en rapportant l'étude de 127 cas de dermites de contact
chez des ouvrières d'une usine de décortication de crevettes.
Dans 82 cas, les tests cutanés se sont révélés
positifs au produit désinfectant utilisé pour le nettoyage des
mains (9).
Il faut aussi examiner les gestes professionnels, les zones de contact précises
avec les objets ou produits, en particulier lorsque la dermite se limite à
des zones cutanées particulières, la recherche d'attitude entraînant
un risque de dermite d'irritation : port de protections altérées
ou absence de protection lors de contacts agressifs, lavage des mains avec
des produits inadaptés On peut citer l'exemple d'un apprenti boulanger
présentant une dermite des mains qui devait se laver les mains avec
le produit destiné à la vaisselle et nettoyer les pièces
à l'eau de javel sans gants. Il faut également considérer
les expositions dans d'autres contextes : activités ménagères,
bricolage, loisirs, jardinage.
Il peut être difficile de connaître les composants d'un produit
: l'étiquetage est incomplet, la fiche de données de sécurité
ne mentionne que les produits comportant un danger, le fabriquant ne veut
pas révéler la formule en raison de problèmes de concurrence.
Les Centres Anti-Poisons peuvent obtenir les formules, les étudier,
et guider les allergologues et médecins du travail dans l'exploration
de la dermatose (mais ne peuvent pas communiquer les formules des produits).
L'étape ultérieure est celle des tests cutanés.
Les tests cutanés s'effectuent
en fonction d'une part du type de dermatose, d'autre part des composants des
produits suspects qui sont déterminés par l'enquête professionnelle.
Un traitement par corticoïdes à forte dose peut rendre des épidermotests
faussement négatifs.
Un traitement par anti-histaminique H1 perturbe l'exploration des réactions
d'allergie immédiate.
En cas de lésions eczématiformes
ou de mécanisme retardé : dermites lichénoïdes,
dermites lymphomatoïdes, ... on effectue des épidermotests
: les substances à tester sont disposées dans des cupules et fixées
par un adhésif hypoallergénique à la partie supérieure
du dos où elles restent en contact durant 48 à 72 heures. La lecture
se fait habituellement à 72 heures. Une lecture trop précoce fait
courir un risque de faux négatif.
Il existe des batteries de produits destinés à ces tests épicutanés
: une batterie dite " standard " comporte les 23 allergènes les plus
fréquemment en cause dans les cas d'allergie de contact et des batteries
spécifiques à chaque type de profession ou à chaque groupe
de produits.
Les substances sont déjà diluées dans de la vaseline ou
de l'alcool à la concentration optimale. Cependant, le patient est souvent
exposé à des composants absents de ces batteries, on teste alors
les produits qu'il utilise et qu'on lui a demandé d'apporter en respectant
des précautions : ne pas appliquer de produits caustiques ; la plupart
des produits doit être testée après dilution dans un véhicule
adapté (vaseline, eau, alcool) en se méfiant d'une réaction
irritative ; l'expérience d'autres médecins et les données
bibliographiques permettent de guider pour déterminer la concentration
optimale.
Il ne faut pas tester de façon simultanée un grand nombre de produits
car on risque alors d'observer une réaction faussement positive de nombreux
tests appelée " angry-back syndrome " (que l'on peut traduire " syndrome
du dos en colère ") ; aussi il est préférable de ne pas
dépasser le nombre de 30 à 40 substances.
La lecture des tests se fait donc, de préférence, à 72
heures. Une lecture tardive au 4ème ou au 5ème jour peut parfois
apporter des informations supplémentaires en particulier si l'on constate
une réponse douteuse au 3ème jour.
On examine alors les sites des tests à la recherche d'érythème,
de papule, de vésicules, de bulles afin de déterminer pour chaque
test un résultat exprimé négatif, douteux ou positif à
+ (érythème, ūdème modéré et prurit), ++
(érythème, ūdème, vésicules), +++ (érythème
intense, infiltration, vésicules). La lecture du test peut aussi mentionner
l'intensité de + à +++ de chacune des lésions élémentaires
érythème, ūdème, vésicules, prurit.
Dans le cas de réaction photoallergique, on associe à ces épidermotests une série de phototests : on réalise de façon concomitante une seconde batterie d'épidermotests que l'on irradie, de façon codifiée, par des ultraviolets ; la lecture se fait 48 à 72 heures après irradiation.
Lorsque la dermatose est une urticaire
on réalise des " open-tests " (11) : on
applique le produit pur (s'il s'agit d'un aliment, d'une plante) ou parfois
dilué (en particulier s'il s'agit de produits chimiques) sur la face
antérieure de l'avant bras ou le bras durant 15 mn. La lecture s'effectue
au décours immédiat de l'application puis tous les quarts d'heure
pendant 1 heure. On surveille alors l'apparition d'érythème et
de papule reproduisant l'urticaire.
Si le test est négatif, on le répète sur peau abrasée.
S'il est toujours négatif, on réalise un test sous occlusion
(comme pour les épidermotests), laissé en place 15 à 20
mn, avec lecture tous les quarts d'heure durant 1 heure, cependant une autre
lecture à 48 ou 72 heures est préconisée, en particulier
s'il l'on suspecte des manifestations d'hypersensibilité retardée
associée.
Si les explorations restent négatives, on peut réaliser des prick-tests
: on pique l'épiderme au travers d'une goutte ou d'un fragment de la
substance suspecte à l'aide d'une lancette adaptée. On surveille
également l'apparition dans les 20 mn d'une réaction érythématopapuleuse
au niveau du test, que l'on compare aux tests témoins. Ces prick-tests
font courir le risque, dans ce contexte d'urticaire de contact, d'une réaction
anaphylactique et doivent être effectués en milieu hospitalier.
Lorsque l'exploration du produit suspect n'est pas codifiée, il est nécessaire
de contrôler que la réaction n'est pas faussement positive en réalisant
les prick-tests chez plusieurs témoins. Si les pricks restent négatifs,
l'intradermoréaction n'est qu'occasionnellement pratiquée car
les substances suspectes sont rarement utilisables en injection.
La recherche d'IgE spécifiques peut être demandée
en complément, dans ce cadre d'urticaire de contact, mais on ne dispose
de réactif que pour un nombre limité de substances et la sensibilité
de ces dosages est imparfaite.
Dans le cadre de dermite de contact aux protéines
on réalise des tests à lecture précoce (open-tests
sur peau saine et sur peau lésée, éventuellement prick-tests
secondairement) ainsi que des épidermotests classiques. Pour ces épidermotests,
certains aliments irritants, tels que oignon, ail, peau des agrumes doivent
être appliqués dilués.
La recherche d'IgE spécifiques des allergènes alimentaires
est parfois positive.
Le latex est l'exemple typique
du syndrome d'urticaire de contact; les manifestations initialement localisées
aux zones de contact peuvent ensuite s'étendre et s'accompagner de signes
respiratoires, oculaires, ou même de choc.
Des dermites d'irritations sont aussi rapportées.
L'eczéma de contact lié aux objets contenant du latex est habituellement
attribué à des additifs du caoutchouc.
Dans la population générale, la prévalence de l'allergie
au latex est estimée à 1 %. Dans le milieu hospitalier, cette
prévalence est bien plus élevée et serait croissante (10%
du personnel médical et para-médical des salles d'opération)
(10). Une étude canadienne rapporte 12% de sujets symptomatiques
dans le domaine hospitalier. Les autres professions à risque sont les
dentistes, les coiffeurs, les agents de fabrication des gants. L'atopie et la
dermite d'irritation sont des facteurs favorisants.
L'allergie au latex est entrée en mai 1997 au Tableau 95 des Maladies
Professionnelles du Régime Général en France.
Les dermites de contact aux protéines touchent le personnel de restauration, les maraîchers, les poissonniers, les bouchers, les boulangers, mais aussi les vétérinaires, les éleveurs de bovins. Leur survenue est également favorisée par un terrain atopique et par une dermite d'irritation. L'alpha-amylase est un allergène important chez les boulangers, à l'origine aussi d'asthmes professionnels. Les aliments pour animaux peuvent être également en cause.
Dans l'industrie des matières
plastiques les allergènes sont nombreux (5).
- Les résines époxydiques résultent de la liaison de composés
époxydiques habituellement l'épichlorhydrine et le bisphénol
avec des durcisseurs aminés ou des anhydrides d'acide.
Les époxydes sont des agents très réactifs au haut pouvoir
sensibilisant. Certains durcisseurs tels l'isophorone-diamine le sont également.
De plus, les progrès de la chimie ont développé de nouvelles
résines.
L'exploration de ces dermites nécessite de connaître avec précision
les composants des préparations ; les tests cutanés sont réalisés
en épidermotests avec la batterie " plastique et colles " mais il convient
aussi de faire un " open patch-test " avec le produit industriel dilué.
- Les acrylates, en particulier les métacrylates sont en cause dans des
allergies de contact chez les dentistes et chez les manucures (8).
Elles se traduisent initialement par une pulpite, ou par une dermite kératosique
fissuraire très douloureuse.
- Les résines phénoliques, aminoplastes, polyuréthanes
sont aussi des allergènes potentiels.
Les conservateurs isothiazolinones sont également sensibilisants et sont présents dans de nombreux domaines. Les substances allergisantes sont en particulier la 1-2 benzisothiazolinone et le mélange de 5 chloro-2-méthyl-4-isothiazolinone + 2 méthyl-4-isothiazolinone qui est déposé sous le nom de Kathon CG.
Dans les détergents, les tensioactifs anioniques, les amphotères (cocoamidopropylbétaïne), ainsi que des cationiques (chlorure de didécyldiméthylammonium) sont impliqués.
En ce qui concerne les désinfectants, ce sont surtout les aldéhydes et en première place le glutaraldéhyde qui entraînent les pathologies allergiques professionnelles. Le glutaraldéhyde serait à l'origine d'une recrudescence de dermites de contact chez le personnel d'entretien des hôpitaux (décontamination de surface, désinfection de matériel d'endoscopie) ; il est parfois associé à des ammoniums quaternaires.
En ce qui concerne les métaux, le nickel et le chrome sont les allergènes les plus connus, mais le cobalt (présent dans des encres, des peintures), le mercure et ses sels, et éventuellement le palladium peuvent être en cause.
Chez les coiffeuses, le nickel,
le latex, les colorants tel que paraphénylène-diamine, paratoluylène-diamine
sont en cause, ainsi que le monothioglycolate de glycérol présent
dans les permanentes acides ; le persulfate d'ammonium des produits de décoloration
donne plus rarement des eczémas mais peut induire des urticaires de contact
de mécanisme imprécis (il semble non immunologique car survenant
parfois dès le 1er contact mais ne touche qu'un faible nombre de sujets
exposés).
On peut rappeler, concernant les coiffeuses, le rôle favorisant de la
dermite d'irritation dans la survenue de sensibilisations, et l'importance des
conseils de prévention tels que le port de gants (gants nitrile conseillés),
l'utilisation d'eau thermostatée, le respect du bon usage des produits,
et l'application de crèmes hydratantes après le travail.
Les médicaments peuvent
être à l'origine de dermites de contact.
- On peut citer les problèmes posés chez les infirmières
préparant des perfusions de Prodalfagan (R) qui
ont développé des dermites des mains et des paupières à
la suite de projections de la solution au cours de la préparation.
- Les antibiotiques sont des allergènes professionnels chez les travailleurs
de l'industrie pharmaceutique, les infirmières, les vétérinaires.
- Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent aussi être
en cause, en particulier chez les kinésithérapeutes ; des dermites
de contact au kétoprofène gel à type d'eczéma classique,
ou de photosensibilisation, volontiers étendues et persistant plusieurs
semaines après l'éviction, se sont révélées
depuis quelques années.
Les végétaux sont
en cause chez les horticulteurs, les fleuristes, mais on doit y penser également
en présence de plantes d'intérieur.
Les végétaux contenant des lactones sesquiterpéniques,
astéracées ou composées, lauracées (laurier), hépatiques
(frullania) sont également en cause. La classique " gale du chêne
" chez les forestiers est en fait un eczéma aéroporté dû
au frullania, parasite du chêne.
En conclusion, le problème des dermatoses professionnelles est très vaste. Il est important de bien interroger le patient, le médecin du travail a un rôle primordial dans l'enquête professionnelle, les tests cutanés peuvent permettre de confirmer l'hypersensibilité aux produits suspects mais doivent être réalisés de façon codifiée. La mise en évidence d'une dermatose due à un produit professionnel non rapportée antérieurement doit être publiée, afin d'améliorer les connaissances dans ce domaine.
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