Neutropénie persistante chez un nourrisson ? (suite)

Diagnostic retenu:

Un Syndrome de Schwachman-Diamond est retenu sur les arguments suivants :
Présence d'une neutropénie
Retard staturo-pondéral
Présence d'une insuffisance pancréatique exocrine :
Test à l'élastase : 0 mg / g de selles. (N : 200-500, 100-200 déficit modéré, < 100 déficit sévère)
Lipasémie et amylasémie inférieures aux normales
Recherche d'une malabsorption : stéatorrhée positive. (5.3% de lipides dans les selles)
Le scanner abdominal révèle une hypoplasie pancréatique (voir image). Pas de lipomatose.
Anomalies fonctionnelles des polynucléaires neutrophiles : Anomalie de la chimiotaxie (indice de migration inférieur à la normale).
Présence d'une cytolyse hépatique.

Evolution et traitement

Le traitement par facteurs de croissance hématopoïétique G-CSF, à raison d'une injection tous les 3 jours (5 g/kg/j) permet de conserver les polyneutros entre 0.5 et 1 G/L.
Une antibioprophylaxie est instaurée en raison du reflux vésico-urétéral.
Le patient présente des otites à répétition et de nombreuses infections broncho-pulmonaires (toux pharyngée, bronchiolite, rhinite, bronchites asthmatiformes à répétition), mais ne présente aucune infection profonde.
L'insuffisance pancréatique exocrine est traitée par une supplémentation en enzymes pancréatiques (CréonÒ ) et des vitamines liposolubles. On constate une reprise de la croissance, qui reste cependant inférieure à la normale.
Le nourrisson présente un bon état général et un bon développement psychomoteur après 28 mois d'observation.

Qu'est-ce que le syndrome de Schwachman ?

1. Définition

Maladie génétique autosomique récessive, très rare (200 cas monde) [1], décrite pour la première fois en 1964 [2]. Tous les cas sont actuellement répertoriés au sein d'une association internationale qui peut être contactée à l'adresse suivante:
http://www.shwachman-diamond.org/
Son diagnostic se fait lors de la petite enfance (7-9 mois).
Sexe ratio : 1.8 H / 1 F [1]
Le syndrome de Schwachman regroupe principalement :
Dysfonctionnement médullaire, le plus souvent à type de neutropénie (cyclique, intermittente ou constante). Dans 10 à 25% des cas, il s'agit d'une pancytopénie.
Insuffisance pancréatique exocrine
Dysostoses métaphysaires dans 40% des cas. (ne peuvent être observées dans notre cas en raison de l'âge du patient).

2. Hypothèses physiopathologiques [2]

Des anomalies cytogénétiques (notamment inv(14)(q11q32)) sont retrouvées dans 40% des cas de syndrome de Schwachman, et toucheraient une cellule souche hématopoïétique.
L'anomalie de chimiotactisme et de migration des polynucléaires neutrophiles pourrait être expliquée par un défaut du cytosquelette.
Les dysostoses métaphysaires pourraient être la conséquence d'une accumulation intracellulaire de protéines de la matrice cartilagineuse (défaut de sécrétion des chondrocytes).

3. Signes cliniques

Retard staturo-pondéral, voire nanisme
Stéatorrhée, diarrhées
Infections
Hépatomégalie (2/3 des cas chez l'enfant de moins de 5 ans. Plus rare après cet âge. [3])
Troubles neurologiques : hyperréflexie, fatigabilité extrême, démarche rapide
Possible retard psychomoteur

4. Signes biologiques

Neutropénie constante ou cyclique (95%) , &plusmn; anémie (20%) , &plusmn; thrombopénie (10%), voire pancytopénie
Hypoplasie médullaire
Transaminases augmentées
Hypogammaglobulinémie

5. Examens complémentaires

Insuffisance pancréatique exocrine mise en évidence par : scanner (hypoplasie pancréatique, voire lipomatose pancréatique), test à l'élastase.
Anomalies osseuses : 40% (dysostoses métaphysaires : base du crâne, fémur, tibia, côtes)

6. Evolution :

Infections à répétitions, dès la première année, surtout cutanéo-muqueuses, ORL, pulmonaires
Cardiomyopathies. Cardiotoxicité augmentée du cyclophosphamide chez ces patients. [2]
Aplasie médullaire, évolution en syndrome myélodysplasique, transformation en leucémie aiguë (24%). [2]
Médiane de survie : 35 ans. 24 ans en cas de pancytopénie et 10 ans en cas de transformation en leucémie.

7. Traitement

Transfusions
Extraits pancréatiques (CréonÒ ) : mais ils ne corrigent pas les troubles de la croissance.
Vitamines liposolubles (A, D, E, K).
Antibiothérapie prophylactique, cortisone, IFNg (stimulation des GB), G-CSF, ciclosporine
Allogreffe de MO : seul traitement curatif. Surtout préconisé chez les enfants présentant une pancytopénie initiale, des anomalies génétiques, des signes de myélodysplasie.[2]
Chirurgie parfois nécessaire pour anomalies osseuses.

Références:

  1. http://www.icondata.com/health/pedbases/files/SHWACHMA.HTM
  2. Faber J., Lauener R., Wick F., Betts D., Filgueira L., Seger R.A., Güngör T., (1999) Schachman-Diamond syndrome : early bone marrow transplantation in a high risk patient and new clues to pathogenesis. Eur J Pediatr 158 : 995-1000.
  3. http://www.shwachman-diamond.org/